Dečja paraliza (poliomijelitis)
Kliničke manifestacije infekcija pokovirusima variraju od inaparentnih oboljenja do najtežih, paralitičkih oblika sa smrtnim ishodom. Osetljivost ćelija domaćina na polioviruse je regulisana genom koji se nalazi na hromozomu 19, a genetski determinisan histokompatibilni antigen je odgovoran za rizik nastanka paralitičkih oblika bolesti.
Nastanak klinički manifestnih polioinfekcija je, dakle, genetski determinisan.
Najveći procenat (oko 95%) infekcija poliovirusima su asimptomatske ili inaparentne infekcije i mogu se dokazati samo izolacijom virusa iz orofarinksa ili fecesa, odnosno porastom titra neutrališićih antitela.
Aborttvni poliomijelitis se razvija kod 4-8% inficiranih osoba i manifestuje se povišenom temperaturom, glavoboljom, gušoboljom, povraćanjem i bolovima u trbuhu, ali je neurološki nalaz uredan. Abortivni poliomijelitis odgovara fazi “velike” viremije u patogenetskom lanca. Podseća na mnoga druga virusna oboljenja, a klinička dijagnoza je praktično nemoguća, osim u toku epidemija, kada se sumnja na ovo oboljenje.
Neparalitički poliomijelitis se manifestuje simptomima i znacima meningitisa, a sistemske manifestacije su mnogo teže nego u toku abortivnog poliomijelitisa.
Paralitički poliomijelitis se javlja kod svega 0,1% inficiranih osoba. Klinička slika zavisi od stepena težine patološko-anatomskih promena, a ne od njihove distribucije koja je slična u svim slučajevima.
Paralize su mlitave, što ukazuje na leziju donjeg motornog neurona, praćene su arefleksijom, hipotonijom, asimetrične su distribucije. Razvijaju se u toku 2-3 dana, a kasnija pojava paraliza je retka i govori protiv dijagnoze poliomijelitisa.
Veoma retko, bolest može imati fudroajantan tok sa razvojem kompletne kvadripiegije i bulbarnih poremećaja u toku nekoliko sati. Senzornih poremećaja, najčešće, nema. Respiratorna insuficijencija može nastati zbog paralize dijafragme i interkostalnih mišića (visoki spinalno-cervikalni oblici).
Bulbarni paralitički poliomijelitis je posledica oštećenja motornih ganglijskih ćelija u jedrima kranijalnih nerava i drugim vitalnim zonama produžene moždine.
Respiratorna insuficijencija u toku bulbarnog poliomijelitisa obično nastaje zbog aspiracije sekreta koji se, zbog poremećenog akta gutanja, nakuplja u hipofarinksu i sliva u disajne puteve. Manifestuje se simptomima abortivnog poliomijelitisa. Traje 1-3 dana, zatim dolazi do latentnog perioda od 2-5 dana, u toku koga je pacijent bez ikakvih simptoma bolesti. Posle toga se razvija paralitička faza bolesti kojoj, po pravilu, prethodi meningitis. Kod odraslih je bolest najčešće monofaznog toka, sa produženim prodromalnim stadijumom i sporijim razvojem paraliza nego kod dece. Pri kraju preparalitičkog stadijuma i kod odraslih nastaje meningitis, a veoma poremećeno opšte stanje pacijenta ukazuje na razvoj ozbiljnog oboljenja. Bolesnici su malaksali, žale se na bolove u mišićima, osećaju hiperestezije (povecana osetljivost koze), parestezije (trnjenje i mravinjanje), javljaju se fascikulacije i spazmi mišića, najčešće onih koji će kasnije biti paralizovani. Razvoj meningitisa pri kraju preparalitičkog stadijuma i potom pojava paraliza ukazuju na prodor virusa u mozak. Nastanak paralitičkih oblika poliomijelitisa je posledica težeg oštećenja ganglijskih ćelija u kičmenoj, produženoj moždini i ponsu (moždano stablo).
Prema ispadu funkcija pojedinih delova CNS-a i distribucije paraliza, razlikuju se spinalni, bulbarni, eneefalitični i mešani oblici.
Najteža komplikacija poliomijelitisa je respiratorna insuficijencija (popuštanje disanja). Neparalitičke komplikacije na respiratornom traktu su aspiraciona pneumonija, edem pluća zbog povećane propustljivosti kapilara oštećenih hipoksijom (smanjenje nivoa kiseonika u krvi) i plućna embolija, zbog venske staze paralizovanih ekstremiteta.
Miokarditis (zapaljenje srčanog mišića) je retka komplikacija i dokazuje se histološkim pregledom ili izolacijom virusa.
Moguće komplikacije od strane gastrointestinalnog trakta su hemoragije, paralitički ileus i dilatacija želuca. Urinarne infekcije i kalkuloza mokraćnih puteva (zbog resorpcije kalcijuma iz kostiju) su česte komplikacije kod pacijenata koji su dugo nepokretni zbog spinalnih paraliza.
Kod pacijenata sa težim kliničkim formama paralitičkog poliomijelitisa, mogu se ispoljiti simptomi oštećenja autonomnog nervnog sistema, kao što su hiper i hipotenzija, hiperhidroza (povećano znojenje), retenciia urina itd.
Dijagnoza
Dijagnoza poliomijelitisa se postavlja na osnovu kliničke slike, epidemiološke situacije i laboratorijskih ispitivanja.
Citobiohemijske analize cerebrospinalne tečnosti (CST) su slične kao kod meningitisa izazvanih drugim virusima.
Poliovirusi se mogu izolovati iz orofarinksa (srednji deo ždrela) u toku prve nedelje, a iz fecesa (stolice) tokom više nedelja od početka bolesti.
Međutim, izolacija virrusa iz orofarinksa i stolice nije apsolutna potvrda bolesti, pošto se, u toku epidemija poliomijelitisa, virusi mogu izolovati i kod zdravih osoba ili osoba koje imaju neka druga oboljenja, izolacija poliovirusa iz CST ( ili mozga i kičme) moždine pri autopsiji) značajna je za razlikovanje divljih od vakcinalnih sojeva naročito u sredinama gde je incidenca poliomijelitisa mala.
Brza, senzitivna i specifična metoda za identifikaciju specifične virusne RNK je metoda lančane polimerizacije (PCR).
U diferencijalnoj dijagnostici dolaze u obzir mnoga oboljenja. Klinička slika abortivnog poliomijelitisa može biti slična mnogim drugim, kratkotrajnim virusnim oboljenjima, s obzirom na raznoliku, nespecifičnu simptomatologiju.
Meningitis izazvan poliovirusima ne može se klinički razlikovati od meningitisa izazvanih drugim virusima.
U diferencijalnoj dijagnostici paralitičkog poliomijelitisa treba razmatrati poliradikuloneuritis, akutni transverzalni mijelitis, akutnu postinfektivnu polineuropatiju, pseudoparalize kod dece sa akutnim artritisom i osteomijelitisorn, neka hemijska trovanja, paralize u toku encefalitisa, neuropatije u toku difterije i botulizma, histeriju, paralize izazvane ostalim enterovirusima (nonpolio enterovirusima) i dr.
Bulbarni poliomijelitis može veoma retko da liči na tetanus, encefalitis moždanog stabla i miasteniju gravis. Encefalitički oblik poliomijelitisa se klinički ne može razlikovati od encefalitisa druge etiologije, ali na polio encefalitis treba misliti u toku epidemija.
Terapija
Lečenje poliomijelitisa je simptomatsko. Pacijenti sa neparalitičkim oblicima bolesti treba da miruju u postelji nekoliko dana, uz primenu analgetika i antipiretika.
Kod paralitičkih oblika bolesti, neophodno je strogo mirovanje u postelji sa tvrdom podlogom i stavljanje oduzetih ekstremiteta u odgovarajući fiziološki položaj radi sprečavanja nastanka kontraktura.
Pasivnu fizikalnu terapiju treba započeti kada prestane progresija paraliza, a bolovi pacijenta se ublaže.
Sprečavanje nastanka dekubitusa, adekvatna količina tečnosti radi sprečavanja nastanka kalkulusa u mokraćnim putevima, antibiotska terapija urinarnih infekcija koje mogu nastati zbog poremećaja motiiiteta mokraćne bešike i plasiranog katetera, korekcija elektrolitnog i acidobaznog disbalansa, pravilna ishrana (lako svarljiva, kalorijski prilagođena i vitaminima bogata hrana), analgetici, antipiretici i vitamini obavezan su deo terapijskog protokola ovih bolesnika.
Od vitalnog značaja je pravilno lečenje preteće, ili razvijene respiratorne insuficijencije. Neophodno je neprekidno praćenje disajne funkcije kod svih pacijenata sa spinalnim i bulbarnim formama poliomijelitisa.
Primena hiperimunih imunoglobulina pri razvijenim paralitičkim formama bolesti je najverovatnije neefikasna, jer oni ne prolaze hemato-encefalnu barijeru. Izvestan povoljan efekat može se očekivati samo ukoliko se imunoglobulini primenjuju intraventrikularno (direktno u možrane komore).
Tok i prognoza neparalitičkih oblika poliomijelitisa su povoljni, a izlečenje je spontano, bez posledica.
Pri povoljnom toku paralitičkih oblika bolesti, povlačenje paraliza počinje već između 10-15 dana bolesti. U početku je povlačenje paraliza veoma brzo i u toku prvog meseca bolesti većina oštećenja iščezava.
U toku prva 3 meseca, oko 60% nastalih paraliza povlači se. Kasnije je povlačenje veoma sporo a nakon 9 meseci većina paraliza su definitivne. Kompletan oporavak je malo verovatan kod pacijenata koji su imali ozbiljne paralize i pacijenata sa spinalnim respiratornim paralizama koji su bili na veštačkoj ventilaciji.
Mortalitet kod poliomijelitisa varira od epidemije do epidemije i zavisi od učestalosti bulbarnih formi, kao i od učestalosti respiratorne, kardijalne i vegetativne disfunkcije.
Vakcinacija protiv poliomijelitisa je najefikasnija preventivna mera koja je dovela do eliminacije bolesti u mnogim zemljama. Poslednje velike epidemije poliomijelitisa u našoj zemlji su bile 1956. i 1960 godine, a pojedinačni slučajevi ili manje epidemije su registrovani i kasnije na Kosovu.
