Citomegalovirus

Infekcije izazvane citomegalovirusom (CMV) su vrlo česte i mogu biti kongenitalne (urodjene) ili stečene.

Primoinfekcija imunokompetentne osobe je najčešće asimptomatska, posle čega se uspostavlja stanje latencije sa povremenim asimptomatskim reaktivacijama.

Manifestni oblik CMV infekcije se najčešće ispoljava kao oboljenje jetre ili kao bolest slična infektivnoj mononukleozi. Kod imunosuprimiranih osoba ponaša se kao oportunistička infekcija, sa različitim kliničkim manifestacijama i teškim kliničkim tokom. CMV infekcija kod novorođenčadi izaziva tešku diseminovanu bolest sa mogućim letalnim ishodom.

Humani CMV je DNK virus, morfološki i strukturno identičan drugim herpesiviridima, ali je antigenski različit. Virus je dokazan u bubrezima, jetri, žučnim putevima, pljuvačnim žlezdama, epitelu gastrointestinalnog trakta, plućnom parenhimu, pankreasu, kao i u endotelnim ćelijama.

Citomegalovirus je jedan od “najuspešnijih” parazita ljudi, zahvaljujući, pre svega, svojim epidemiološkim karakteristikama.

U visoko razvijenim zemljama, oko 40% adolescenata i 40-70% žena u fertilnoj dobi imaju serološki dokaz o preležanoj CMV infekciji. Seropozitivnost odraslih osoba u nerazvijenim zemljama je i do 100%.

Čovek je jedini poznati rezervoar CMV; sojevi koji su otkriveni kod mnogih živo­tinjskih vrsta nisu zarazni za ljude.

CMV se izlučuje urinom, stolicom, pljuvačkom, suzama, mlekom, cervikalnim sekretom i spermom u toku primarne ili reak­tivirane infekcije. Virus se nalazi i u krvi (inficirani limfociti i mononuklearne ćelije) i u mnogim organima i tkivima.

Intrauterina infekcija se dešava u prvom trimestru trudnoće, ukoliko se radi o primoinfek­ciji trudnica viremijom i posledičnom infekcijom placente.

Peririatalna infekcija nastaje tokom poro­đaja, ušled kontakta novorođenčeta sa inficiranim genitalnim sekretom majke.

Postnatalna infekcija se najčešće prenosi pljuvačkom i putem inficiranog mleka, posebno kolostruma. U kasnijem životu infekcija se prenosi seksualnim putem, posebno kod muških homoseksualaca.

Moguć je prenos infekcije trans­fuzijama krvi i transplantacijama tkiva i organa.

Izlučivanje virusa urinom, ili pljuvačkom posle primarne infekcije može da bude prolazno ili da traje mesecima, odnosno godinama. Izlučivanje je udruženo sa pojavom imunodeficijencije ili imunosupresije.

CMV infekcija dece i odraslih osoba je najčešće asimptomatska, osim kod imunokompromitovanih osoba. Posle lokalizovane ili opšte infekcije, manifestne ili inaparentne, virus se zadržava u acinusima pljuvačnih žlezda ili tubulima bubrega, sa mogućnošću recidiva infekcije posle oštećenja humoralnog i celularnog imunite­ta. Fiziološki faktori, vezani za uzrast bolesnika ili kasni graviditet, takođe pogoduju proliferaciji i diseminaciji virusa. Moguća je i egzogena infekcija, npr.transfuzijama krvi, koja sadrži CMV drugih antisenskih osobina u odnosu na latentni virus. U svakom slučaju, rekuretna CMV infekcija ne mora uvek imati identičnu kliničku sliku kao primarna.

Klinička slika

Inkubacija kod primarne jnfekcije iznosi 4-8 nedelja. Znaci perinatalne infekcije se manifestuju 3-12 nedelja po rođenju.

Klinički manifestni oblici infekcije su: kongenitalna (konatalna) infekcija i stečena {postna­talna infekcija),

Kongenitalne infekcije: Primarna CMV infekcija majki, pogotovo ako se javi u prva dva trimestra trudnoće, dovodi u značajnom procen­tu (25-50%) do infekcije fetusa; skoro polovina takve dojenčadi pokazuje znakove infekcije pri rođenju ili kasnije. Infekcija može dovesti do pre-vremenog porođaja ili smrti ploda. U postnatal­nom periodu kliničke manifestacije variraju – od blagih do teške diseminovane bolesti sa zaostaja­njem u rastu, žuticom, hepatosplenomegalijom (uvećanje jetre i slezine), encefalitisom (zapaljenje mozga), mikrocefalijom, horioretinitisom, pneumonitisom, trombocitopenijom, hemoragičnom  ospom  i  hemolitičkom  anemijom. Simptomi mogu biti prisutni pri rođenju ili se razvijati postepeno tokom meseci i godina. Većina infekcija kod nedonoščadi dovodi do smrtnog ishoda. Blaže forme oštećenja CNS-a, kao što su defekti u percepciji, slabije učenje, minorni motorni poremećaji koordinacije ili emocionalna labilnost, mogu se primetiti tek u odraslom dobu.

Stečene infekcije. Najčešće primarne i rekurentne infekcije protiču asimptomatski: Novoro­đenče se može inficirati dojenjem ili krvnim transfuzijama. Manifestni oblik bolesti ima akut­ni tok sa pneumonitisom, hepatosplenomegali­jom, a moguć je i respiratorni distres sindrom sa lošom prognozom.

Infekcije koje nastaju kasnije u životu, uzroku­ju sindrom koji je klinički i hematološki sličan infektivnoj mononukleozi: višenedeljna febrilnost sa limfadenopatijom i atipičnom limfocirozom. Ređe se dijagnostikuju ikterična forma hepatitisa, hemolitička anemija, trombocitopenija, pneumonitis, miokarditis ili tranzitorni polineuritis.

Transfuzijama inficirane krvi, posle inkubacije od 2 do 4 nedelje, kod 5% inficiranih se može razvi­ti klinička slika anikterične ili subikterične forme hepatitisa sa povišenom temperaturom, limfadenitisom (zapaljenje limfnih čvorova) ili, ređe, makulopapuloznom ospom.

Diseminovana CMV infekcija praćena pneumonitisom, hepatitisomv retinitisom i oštećenjem gastrointestinalnog trakta (gastritis, enteritis, kolitis), javlja se u imunodeficijentnih (npr. HIV infekcija) i imunosuprimiranih osoba (npr. primena imunosupresivne terapije kod osoba sa transplantiranim tkivima i organima). Kod trans­plantacija solidnih organa to je posebno izraženo ukoliko seronegativni primalac (recipijent) dobi­je organ seropozitivnog davaoca (donora).

Kako se postavlja dijagnoza citomegalovirusnih infekcija?

Klinička dijagnoza je nepouz­dana zbog velike učestalosti asimptomatskih i rekurentnih infekcija, kao i zbog raznovrsne kli­ničke prezentacije bolesti.

Najjednostavniji, ali ne i apsolutno pouzdan, je nalaz citomegaloidnih ćelija u sedimentu urina, pljuvački ili u punktatu parenhimnih organa.

Moguća je i izolacija CMV u kulturi embrio­nalnih fibroblasta, obično iz urina, brisa ždrela, cervikalnog sekreta, krvi i likvora.

Otkrivanje CMV antigena ili virusne DNK, korišćenjem PCR ili “in situ” hibridizacije virusa moguće je u organima, krvi, respiratornom sekretu ili urinu.