Antraks (bedrenica, crni prišt, maligna pustula)
Antraks (bedrenica, crni prišt, maligna pustula) je akutna bakterijska infekcija, praćena toksemijom koju uzrokuje Bacillus anthracis.
Antraks je prvenstveno bolest životinja, uglavnom herbivora (biljojeda), domaćih (stoka, ovce, konji, koze, svinje) ili divljih.
Infekcija ljudi je najčešće uzrokovana ulaskom spora bacila kroz povrede na koži, ređe njihovom inhalacijom ili ingestijom nedovoljno termički obrađenog zagađenog mesa.
Uzročnik antraksa je nepokretan bacil koji se po Gramu boji pozitivno. Bacil poseduje kapsulu, raste u aerobnim uslovima i ne dovodi do hemolize. U nepovoljnim uslovima, bacil antraksa stvara spore koje su veoma otporne na zagrevanje, hladnoću, iradijaciju i dezinficijente. Spore B. anthraxa su sposobne da prežive više godina u zemlji ili na produktima životinjskog porekla. Ukoliko se unesu u organizam, dolazi do njihovog isklijavanja u vegetativne oblike, umnožavanja i uzrokovanja bolesti
Antraks je raspostranjen širom sveta. Prisutan je u vidu žarišta u gotovo svim zemljama Afrike i Azije, brojnim zemljama Evrope, Severne, Srednje i Južne Amerike i Australije. Značajna opasnost od obolevanja je nezaštićeni kontakt sa obolelim ili uginulim životinjama, koje krvlju i ekskretima luče veliku količinu bacila.
Kako se manifestuje antraks?
U zavisnosti od načina infekcije, antraks se može klinički ispoljiti kao kožni (kutani), plućni (inhalacioni) i crevni (gastrointestinalni) antraks. Bakterijemija (prisustvo bakterija u krvi) i meningitis (zapaljenje moždanih opni) su moguće prateće pojave u svih oblika.
Kožni (kutani) antraks
Antraks se najčešće manifestuje kao kožni oblik, pri čemu je lokalizovan na otkrivenim delovima gornjih ekstremiteta (šake i podlaktice), licu i vratu. Uglavnom se viđa u odraslih osoba, ali se može javiti i u dece. Infekciju uzrokuju spore antraksa koje ulaze kroz povrede na koži (posekotine, abrazije ili, ređe, ubode insekata). Nakon inkubacionog perioda od 9 časova do 2 nedelje, dolazi do pojave manje, bezbolne papule koja svrbi. U naredna 2 dana, male vezikule okružuju primarnu promenu, ispunjene su sadržajem, retkim leukocitima i brojnim bacilima. Istovremeno dolazi do izraženog otoka okolnog povišene temperature 1 kliničkih znakova toksemije. Petog do sedmog dana vezikule prskaju, primarna promena ulceriše i dobija karakteristični crnu boju usled hemoragične nekroze, nazvana “eskar” (esehar) ili “maligna pustula”. Ukoliko bolesnici nisu lečeni, okolni edem tkiva je izraženiji, pogotovo ukoliko je promena na licu, vratu ili grudnom košu (Slika 12.1). Teške oblike lokalnih promena prati bolna adenopatija, nekada bakterijemija, meningitis i znaci šoka. Do smrtnog ishoda dolazi u približno 20% nelečenih bolesnika. Hirurška intervencija u vidu incizije je izričito zabranjena jer omogućava širenje infekcije i pogoršava simtome toksemije.
Oko 10. dana bolesti, u lečenih bolesnika ili bolesnika sa lakšim kliničkim oblicima, eskar ulazi u fazu rezolucije i suši se. Proces traje od 1 do 2, nekada i do 6 nedelja, ostavljajući trajni ožiljak. Primena antibiotika sprečava bakterijemi-ju, umanjuje opšte simptome infekcije i okolni edem ali ne skraćuje vreme rezolucije bolesti.
Plućni (inhalacioni) antraks. Plućni antraks karakterišu hemoragični medijastinitis torakalni limfadenitis u odsustvu tipičnog bron-hopneumoničnog nalaza.
Plućni antraks
Nakon inhalacije, spore dospevaju u alveole i medijastinalne limfne evorove, gde isklijavaju. Isklijavanje može trajati do 60 dana, što je značajno za lečenje i profilaksu inhalacionog antraksa.
Plućni antraks ima bifazični tok. Tegobe počinju nakon kratke inkubacije, od 1 do 6 dana. Uz umereno povišenu temperaturu i neupadljiv objektivni nalaz javlja se neproduktivan kašalj, bol u grudima, nekada i u trbuhu, mialgije (bolovi u mišićima) i malaksalost. Bolest napreduje dramatično brzo, dok je temperatura i dalje povišena. Izražen je stridor (specifičan zvuk pri disanju) usled opstrukcije traheje uvećanim limfnim čvorovima, ispoljeni su tahidispneja (ubrzano i otežano disanje) i tahikardija (ubrzan rad srca). Moguća je pojava pleuralnog izliva. Opšte stanje bolesnika je veoma teško, bolesnik je u prostraciji, sa izraženim otokom vrata usled prodora otoka iz medijastinuma. Ukočen vrat i poremećaj svesti su znaci meningoeneefalitisa. Bolesnik zapada u hipotermiju i šok. Moguće su hematemeza (povraćanje krvi) i melena (crno prebojene stolice) usled širenja bacila iz torakalnih u mezenterične limfne čvorove ili želudačnu i crevnu mukozu. Uprkos primeni antibiotika, do smrtnog ishoda dolazi u gotovo svih obolelih u toku 24 do 36 časova.
Ređe se inhalacioni antraks ispoljava u vidu lakših kliničkih oblika, kao infekcija nazalne (nosne) sluznice i nazalnog akcesornog sinusa. Tada je vidljiv upadljivi otok vrata i želatinozno gnojava sekrecija iz nosa.
Crevni (gastrointestinaIni) antraks. Naseljavanje spora u ustima i ždrelu dovodi do orofaringealnog antraksa. Manifestuje se gušoboljom i disfagijom (otežano gutanje), uz povišenu temperaturu. Na sluznicama se ispoljavaju ulceracije u predelu zadnjeg zida ždrela, tvrdog nepca i tonzil (krajnika) a, koje mogu biti prekrivene pseudomembranama. Smrtni ishod nastaje usled bakterijemije, toksemije ili respiratorne insuficijencije, uzrokovanih lokalnim limfadenitisom i masivnim edemom vrata.
Ukoliko se antraksne spore progutaju hranom, u bolesnika se nakon 2-5 dana javlja povišena temperatura, jak bol u trbuhu, muka, povraćanje i proliv. Pojava krvi u povraćenom sadržaju i stolici uzrokovana je ulcerativnim lezijama sluznice digestivnog trakta, najčešće u predelu terminalnog (završnog) ileuma i cekuma (slepo crevo). Bolest komplikuju hemoragični mezenterijalni limfadenitis i ascites. Daljom progresijom, javljaju se znaci toksičnog šoka. Bolest je kratka, od 2 do 5 dana, i završava se smrću u 50% bolesnika.
Antraks nimeningitis. Meningitis nastaje u 5% bolesnika kao posledica bakterijemije. Najčešći je u plućnom antraksu. Karakteriše ga hemoragični likvor sa pleocitozom, sačinjenom od eritrocita, polimorfonuklearnih leukocita. Uprkos primeni antibiotika, bolesnici retko prežive.
Kako se postavlja dijagnoza antraksa?
Otkrivanje bacila antraksa vrši se bojenjem po Gramu iz uzoraka kožne promene, sputuma (ispljuvka), brisa ždrela i nosa, povraćenog sadržaja, stolice, krvi ili likvora. Identifikacija se vrši u krvnom agaru porastom karakterističnih kolonija. Potvrda dobijenih nalaza i identifikacija virulentnih sojeva moguće su samo u posebno opremljenim laboratorijama.
Radi brze identifikacije bacila iz nazalnog brisa osoba za koje se pretpostavlja da su bile izložene antraksnim spo-rama, koriste se skorije razvijene tehnike detekcije nukleinskih kiselina i antigena. Imunohistohemijskom metodom se može otkriti antigen antraksnog bacila iz uzorka dobijenog biopsijom tkiva (npr. pleure).
Serološki testovi, kojima se otkrivaju antitela na protektivni antigen i antigen kapsule bacila antraksa, imaju samo retrospektivni značaj. Uglavnom se koriste u slučaju negativnih kultura, supkliničkih infekcija i u epidemiološkim studijama.
Diferencijalna dijagnoza antraksa zavisi od kliničkog oblika. U kožnom antraksu treba razmotriti ozlede i infekcije drugim uzročnicima: furunkuls (Staphylococcus aureus), gangrenoznu ektimu (Pseudonionas aeruginosa)* oru ubod insekta, tularemičnu uJceraciju itd. Važne indicije za antraksnu eti-ologiju su podaci o kontaktu sa obolelom životinjom, bezbolnost i tipičan izgled eskara uz izražen okolni otok. Regionalni limfafadenitis u kožnom antraksu, pogotovo u enzootičnim krajevima, može ličiti na glandularni oblik tularemije ili kugu. Nekarakteristični početak plućnog antraksa liči na respiratornu infekciju druge etiologije (virusnu ili bakterijsku). Takođe, plućna tularemija može dati slične promené u vidu medijastinalne limfadenopatije. Na inhalacioni antraks upućuje brza progresija bolesti sa znacima respiratorne insufkijencije i karakterističnim nalazom proširenog mediiastinuma u osoba koje su bile izložene antraksnim sporama.
Gastrointestinalni oblik antraksa može ličiti na teške forme gastroenteritisa druge etiologije (šigelozu, jersiniozu itd.). U diferencijalnoj dijagnozi antraksa je.
Za ranu dijagnozu i preležani antraks pokazao se korisnim kožni test koji se zasniva na postojanju celularne imunosti.
Kako se leči antraks?
Za lečenje blažih oblika kožnog antraksa preporučuje se oralna primena ciprofloksacina 500 mg, ili doksiciklina 100 mg, oba na 12 časova, 7 do 10 dana. Za decu se savetuje ciprofloksacin, 10-15 mg/ kg (ne više od 1 g) na 12 časova. Lečenje se produžava na 60 dana ukoliko se smatra da je osoba bila izložena infekciji u vidu ratnog ili terorističkog dejstva.
Teški klinički oblici kožnog antraksa moraju se lečiti terapijom kojom se leći plućni oblik
Za lečenje plućnog antraksa preporučuje se početno davanje ciprofloksacina, ili doksiciklina, uz jedan ili dva dodatna antimikrobna leka na koje je in vitro osetljiv bacil antraksa: rifampicin, vankomicin, penicilin, ampicilin,hloramfenikol, imipenem, klindamicin, klaritromicin ili makrop-nem.
Terapija se uvek započinje intravenskim putem i traje 60 dana.
Bolesnicima sa meningitisom i izraženim edemom treba ordinirati i kortikosteroide. Neobično su važne simptomatska i suspstituciona terapija.
Prevencija antraksa se sprovodi kada se sumnja da je osoba bila izložena antraksnim sporama. U odraslih osoba, trudnica, imunosupresivnih osoba i dece starije od 8 godina, prevencija se sastoji u peroralnoj primeni ciproflokacina, 500 mg ili doksiciklina, 100 mg na 12 časova. Za decu su doze ciprofloksacina i doksiciklina iste kao i u toku lečenja.
Dužina preventivnog davanja antibiotika je 60 dana. Može se skratiti na 35- 40 dana ukoliko se primeni antraksna vakcina.
Primena antraksne atenuisane vakcine, čija je aktivna supstanca protektivni antigen, preporučuje se 0., 2., i 4. nedelje nakon izlaganja infekciji. Antraksna vakcina (atenuisana ili mrtva) za sada nema široku primenu u prevenciji izuzev u osoba sa rizikom (na pr. industrijski radnici, vojnici i.dr.).
Sprečavanje nastajanja “industrijskog” oblika antraksa tehnički su uglavnom rešile samo razvijene zemlje.
