Lajmska bolest

Lajmska bolest je multisistemska inflamatorna (zapaljenska)) bolest koju prenose krpelji a izaziva je spiroheta Borrelia burgdorferi. Početak bolesti karak-teriše kožna promena nazvana eritema migrans, a kasnije se javljaju neurološke, kardiološke i zglobne promene.

Bolest je otkrivena 80-tih godina prošlog veka u oblasti Lajm u Konektikatu (SAD), po čemu je dobila i ime. Nešto kasnije Burgdorfer izoluje spirohetu iz krpelja, pa je tako potvrđena infek­tivna priroda oboljenja.

Uzročnik bolesti je spiroheta Borrelia burgdorferi. Postoji više serotipova borelije od kojih su najpoznatiji B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii i B. afzelii. Varijacije u kliničkoj slici danas se pripisuju različitim serotipovima borelije. B. burgdorferi ima veći broj membran-skih lipoproteina, koji su veoma važni antigeni Među njima je najznačajniji spoljašnji površinski protein A (Osp A), kao i supstanca slična liposaharidu sa svojstvima endotoksina, odgovorna za većinu sistemskih manifestacija bolesti

Bolest se prenosi ujedom krpelja roda Ixodes ( u našoj zemlji najčešće Ixodes ricinus) i to najviše kada je krpelj u stadijumu nimfe. Prirodni rezeorvoar su sitni glodari (miševi), ali i krupniji sisari, kao što je jedna vrsta jelena u SAD. Bolest je rasprostranjena u mnogim delovima sveta, kao što su Severna Amerika, Evropa, Evroazija, u kojima se zapaža i sezonsko javljanje bolesti od maja do jula.

Posle ujeda krpelja dolazi do inokulacije boreiija u kožu i njihovog širenja kroz kožu. Krpelj treba da je prisutan na koži barem 48 sati da bi došlo do sigurne inokulacije boreiija. Posle 3-3 dana počinje migracija boreiija kroz kožu. Borelije, između ostalog, aktiviraju plazmin, koji je proteza, što im omogućava lakše kretanje kroz kožu. Posledica ovih lokalnih promena je pojava eritema migrans na koži Iz kože može doći do iimfogene diseminacije, uz pojavu regionalne limfadenopatije a zatim i hematogene diseminaci­je, bilo u udaljene delove kože, kada nastaju sekun­darne kožne lezije (otuda potiče termin migrans), bilo u druge organe za koje boreiija pokazuje tropizam (nervni sistem, srce, zglobovi).

Boreiija se može izolovati iz kože, kao i iz krvi, cerebrospinalne tečnosti, srca, zglobne tečnosti, ligamenata i drugog materijala.

Klinička slika

Inkubacija bolesti iznosi 3-32 dana, najčešće 7-10 dana, posle koje nastaje promena na kozi po tipu crvenila. Lajmska bolest se razvija po stadijumima, sa remisijama i egzacerbacijama, kao i različitim manifestacijama.

Erythema migrans je karakteristična kožna manifestacija bolesti, koja se javlja skoro kod svih bolesnika. Nastaje na mestu ujeda krpelja, posle 3-32 dana (prosečno 7-10 dana).

Prvo se javlja crvena makula, a zatim eritem na koži koji se cen­trifugalno širi, dostižući prosečno 15 cm u preč-niku. Jasno je ograničen od ostale kože. Obično traje 6-8 dana i za to vreme počinje da bledi u centralnom delu.

Najčešće se nalazi na butinama, u preponama i pazuhu. U toku neko­liko dana mogu nastati i multiple sekundarne promene na koži. Može postojati i uvećanje regionalnih limfnih čvorova. Obično nema lokal­nih simptoma kao što su bol, svrab ili parestezije, ali se mogu javiti sistemske tegobe: malaksalost, mialgije, artralgije, glavobolja, temperatura, ukočenost vrata.

Neurološke manifestacije (neuroborreliosis) se sreću kod oko 15% bolesnika kod kojih EM nije lečen.

Od ranih manifestacija najčešće se sreće kranijalni neuritis i to u vidu periferne pareze n.VII (jednostrano ili obostrano). Pareza se pot­puno povlači posle primenjene terapije.

Meningitis se javlja često udružen sa kranijal-nim neuritisom. Meningealni znaci su blago izraženi a nalaz u cerebrospinalnoj tečnosti (CST) odgovara seroznom meningitisu: CST je bistra, sa oko 100 ćelija u mm³, normalnim šećerom i lako povišenim proteinima. Borelije se mogu (ali retko) naći u CST.

Radikuioneuritis karakteriše jak, lokalizovan radikularni bol i/ili lokalna slabost, sa/bez

poremećaja senzibiliteta.

Banawarta sindrom karakterišu neuritični bol, limfocitna pleocitoza u CST (bez glavobolje, bez meningealnih znakova), a ponekad i kranijal­ni neuritis.

U okviru poznih manifestacija neuroborelioze nalazimo perifernu neuropatiju, encefalopatiju i encefalomijelitis, koji nastaju mesecima ih godinama posle EM.

Karditis nastaje kod 8% bolesnika, posle nekoliko nedelja ili meseci od EM. Najčešće se nalazi akutno nastali atrioventrikularni blok (obično 2. ili 3. stepena), praćen subjektivnim tegobama kao što su vrtoglavica, palpitacije, dispneja, bolovi u grudima i sinkopa. Mioperikarditis sa izlivom se retko sreće. Srčani poremećaji obično kratko traju, ali mogu da rekuriraju.

Artritis. Migratorni bolovi u zglobovima, mišićima i kostima mogu postojati rano u toku bolesti, ah pravi artritis najčešće nastaje kao pozna manifestacija bolesti. Zahvaćeni su veliki zglobovi, najčešće kolena. Zahvaćena kolena su više otečena nego bolna, retko se javlja crvenilo, ali su topla na dodir.

Acrodermatitis chronica atrophicans je kožna promena koja nastaje više godina posle nelečenog EM. Na koži se nalaze ljubičasti infiltrovani plakovi, a koža vremenom postaje atrofična ili sklerotična.

U toku bolesti mogu nastati i promené na očima (konjunktivitis, keratitis i dr).

Najkonstantniji konstitucionalni simptom u toku bolesti je umor. 

Dijagnoza bolesti 

Izolacija borelija. Borelije se mogu izolovati iz kože kod svih bolesnika saritemom migrans, mada je za njegovu dijagnozu dovoljan i klinički nalaz. Izolacija je moguća i iz drugih materijala (krv, CST, zglobna tećnost i dr), ali su nalazi retko pozitivni.

Serološka dijagnoza se danas najčešće koristi, naročito u 11 i 111 stadijumu bolesti. Najviše se koriste ELISA i IFA, uz imunoblot testove po potrebi, imunološki odgovor nastaje posle neko­liko nedelja od klinički manifestne infekcije. igM posle 3-6 nedelja, a Igli posle 6-8 nedelja i kod poznih manifestacija bolesti titrovi IgC su godinama povišeni.

Druge laboratorijske analize: Umereno povišena SE, umerena leukocitoza, lako povišene transaminaze i pozitivni cirkulišući imuni kom­pleksi – mogu se naći u početku bolesti.

Eritema migrans, kada je ispoljen u klasičnom obliku, retko se može zameniti nekom drugom kožnom promenom. Erythema multiforme i Erythema marginatum ponekad mogu stvoriti dilemu. Treba misliti i na druge bolesti koje se prenose ujedom krpelja, kao što su humana granulocitna erlibioza (kod koje postoje leukopenija, trombocitopenija, povišene transaminaze i karakteristične inkluzije u granu-locitima), i babezioza (kod koje se parazit nalazi u eritrocitima).

U slučaju meningealne simptomatologije treba misliti na druge aseptične meningi­tise. Ponekad treba razmotriti mogućnost hepati­tisa (zbog povišenih iransaminaza) i infektivne mononukleoze fu slučaju uvećanih limfnih čvorova), kao i fibromialgije (difuzni bolovi).

U poznim stadijumima bolesti Lajmska bolest može da liči na druge imunološki posredovane bolesti (reumatska groznica), artritise druge etiologije (gonokoni, reumatodni artritis), kao i brojna neurološka oboljenja (multipla skleroza, Gillan-Bareov sindrom i dr)

Terapija

Lajmska bolest leći se antibiotici­ma, a izbor antibiotika zavisi od stadijuma bolesti i težine kliničke slike. Najbolji efekti postižu se lečenjem na samom početku bolesti.

Eritema migrans se leči peroralnim antibi­oticima: dovicinom, amoksicilinom ili cefuroksimom, a lečenje treba da traje najmanje 14 dana.

Meningitis i druge neurološke manifestacije leče se penicilinom (20,000.000 i.j.) ili cefalospirinima treće generacije {ceftriakson 2,0 gr), koji se daju 14-28 dana.

Karditis i artritis, zavisno od težine kliničke slike, leće se dovicinom ili ceftriaksonom, 14-28 dana. U pojedinim slučajevima terapija može trajati i duže, ili se ponavljati, jer je kod

hroničnih bolesnika koji i dalje imaju tegobe teško dokazati da je borelija eradicirana (održa­vaju se povišeni titrovi IgG antitela).

Simptomatska terapija: najčešće se koriste nesteroidni antiinflamatorni lekovi, koji ublaža­vaju tegobe kod svili formi bolesti.

Najbolji način prevencije je izbe-gavanje ekspozicije krpeljima, što se postiže nošenjem zaštitne odeće. Uklanjanje krpelja sa kože, u toku prvih 24 sata od ujeda, značajno umanjuje mogućnost infekcije. Antibiotska profi­laksa se ne preporučuje.