Infektivna mononukleoza (ishrana i lečenje – bolest poljupca)

U pitanju je virusna infekcija virusom EBV (Epstein Bar). Povišena temperatura od 38-40°C je redovan nalaz u 1,2. nedelji bolesti. Limfni čvorovi su povećani u svim regijama (cervikalnim, aksilamim, mgvinalnim, traheobron-hijalnim), ali naročito u angu-larnom predelu vrata i ispred gornjeg pripoja m.stemocleidomastoideusa (Slika 10.1). Zlezde su različite’ veličine, lagano bolne na dodir, nisu međusobno srasle, čvrsto-elastične su konzistencije i nikada.ne supuriraju. Zbog uvećanih limfnih čvorova na vratu, otežana je lirnfodrenaža iz predela lica, te se može razviti periorbitalni edem (otok očnih “kapaka), tzv Hoaglandov znak. Ovaj nalaz može navesti na pogrešnu dijagnozu nefritisa.

Angina je vrlo čest nalaz kod bolesnika sa infektivnom mononuklozom već u 1. nedelji bolesti. Ona je najčešće lakunarna ih psudomembranozna (sivobele membrane koje ne prelaze ivicu tonzila), a u najtežim slučajevima može biti nalik na malignu difteriju. Sekundarna infekcija ždrela najčešće je uzrokovana beta hemolitičkim streptokokom. Zbog prisutnih skrama i uvećanih tonzila može se razviti orofaringealna opstrukcija sa otežanim disanjem i govorom.

Uvećana slezina se javlja kod skoro svih bolesni­ka, a umerena hepatomegahja kod 15-25% obolelih. Oba organa su lako osetljiva na palpaciju. Brzo se povećavaju a sporo vraćaju u normalne granice.

Među nestalne simptome infektivne mononukleoze spadaju i petehijalni enantem na tvrdom nepcu, blag ikterus, makulozna ospa na koži trupa i gornjih ekstremiteta i makulopapulozni raš kod bolesnika koji su lečeni ampicilinom.

Bolest traje 3-4 nedelje, sa postepenim povla­čenjem simptoma. Najduže se zadržavaju otoci limfnih čvorova, slezine i jetre.

Rekonvalescencija. Traje 1-4 nedelje. Bolesni­ci dugo osećaju fizičku iscrpljenost. Pojedini bolesnici, najčešće oni stariji od 25 godina, posle preležane infektivne mononukloze pate od inter-mitentnog zamora duže od 2 godine.

Većina bolesnika ima benigni, sponatano povoljni tok bolesti sa kompletnim oporavkom.

Glavni uzroci smrtnog ishoda kod ove bolesti su neurološke komplikacije, ruptura slezine, akut­na insuficijencija jetre i sekundarne infekcije.

Neurološke komplikacije uključuju meningi­tis, encefalitis i Guillain-Barre sindrom koji mogu da se jave pre, tokom i nekoliko nedelja nakon infektivne mononukleoze. Ove komplikacije se najčešće završavaju izlečenjem.

Akutni hepatitis se retko javlja kod bolesnika sa EBV infekcijom, dok se povišena aktivnost serumskih transaminaza (2-3 puta) viđa kod čak 80% obolelih. Ikterus je prisutan kod 5-10% bolesnika. Do potpune nor­malizacije kliničkog nalaza i biohemijskih analiza dolazi obično posle 3 nedelje. Fulminantna forma hepatitisa, sa masivnom nekrozom hepatocita i smrtnim ishodom je izuzetno retka. Nema sigur­nih dokaza o evoluciji bolesti u pravcu hroničnog hepatitisa i ciroze jetre.

Ruptura slezine. Radi se o dobro poznatoj ali retkoj komplikaciji, koja se dešava spontano ili provocirano, posle blage traume. Zahteva hitnu hiruršku intervenciju.

Faringotrahealna opstrukcija. Uzrokovana je uvećanjem i edemom tonzila, adenoida, uvule i epiglotisa. Kratkotrajna kortikosteroidna terapija dovodi do dramatičnog poboljšanja.

Hronična infektivna monukleoza. Hronični slučajevi infektivne mononukleoze sa simptomi­ma koji traju duže od godinu dana su retki (1 slučaj na 2000 obolelih). Ponekad može dovesti do smrtnog ishoda, usled razvoja limfoproliferativne bolesti.

Imunološke komlikacije. Uključuju hemolitičku i aplastičnu anemiju, trombocitopeniju, hipogamaglobulinemiju i agranulocitozu.

Kardiovaskularne komplikacije. U teškim slučajevima mononukleoze, u 3. nedelji bolesti, može da se javi miokarditis.

Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike, hematoloških promena i seroloških analiza.

Hematološki nalaz. Broj leukocita je povećan (15-25 x 1071), uz limfomonocitozu i pojavu mladih limfocitarnih formi tzv. atipičnih T limfocita (“virocita”), kojih može biti i do 20%. To su limfociti sa većim, ovalnim ili bubrežastim, jedrom u kome se nalaze dva jedarca. Citoplazma je bledoplava, vakuolizirana i penušasta. Ovakve ćelije se mogu videti u perifernoj krvi i kod bolesnika sa CMV infekcijom, hepatitisom B, influencom B ili rubelom, ali u značajno manjem procentu.

Biohemijski nalaz. Povišena aktivnost serumskih transaminaza karakteriše prve 2-3 nedelje bolesti.

Serološke i virusološke analize. Virus se može izolovati iz kulture perifernih limfocita, ali ovo nije rutinska metoda. Korišćenje monoklonskih antitela, PCR metode ili DNK-hibridizacione tehnike za dokazivanje virusnih antigena su korisne ali retko dostupne metode. Paul-Burmellovim testom aglutinacije dokazujemo u krvi bolesnika heterofilna antitela protiv nespeci­fičnog antigena, tj. eritrocita ovce. Prema tome, ovaj test je nespecifične prirode ali daje pozitivan rezultat kod 85-90% bolesnika u 3. nedelji bolesti. Dijagnostički značaj ima červorostruki porast titra u toku bolesti.

Danas se najviše koristi ELISA metoda za dokazivanje prisusustva specifičnih antitela protiv virusnog kapsidnog antigena (anti-VCA). IgM antitela pojavljuju se pri kraju inkubacionog pe­rioda, dostižu vrh u 3-4. nedelji bolesti i obično su pozitivna do dvanaeste nedelje.

Infektivna mono­nukleoza može da liči na različita oboljenja i sin­drome sa anginom, limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom i produženom febrilnošću.

U kliničkoj praksi najčešće se moraju isključiti angine različite etiologije: difterija, streptokokna angina, anginozni oblik tularemije, agranulocitoza i Plaut-Vincetova angina. Zbog adenopatije i splenomegalije treba isključiti toksoplazmozu, citomegalovirusnu infekciju, maligne hemopatije i Hodgkinovu bolest.

Kod bolesnika sa patološkim testovima jetrinih funkcija, sa ili bez ikterusa, treba sumnjati na virusne hepatitise.

Lečenje. Kod anginoznih oblika infektivne mononunkleoze, penicillin treba dati ukoliko pos­toji sumnja na superinfekcija. fi-hemoHtičkim streptokokom grupe A, prema postulatima lečenja streptokoknog tonzilofaringitisa. Kontraindiko-vano je ordinirati ampicilin, jer omogućava stvara­nje heterofilnih antitela i pojavu egzantemal;

Bolesnike se faringotrahealnom opstrukcijom treba lečiti kortikosterodima: metilprednizolonom 0,5 mg/kg/24h tokom 2-3 dana, zatim pronizonom tbl.a 5 mg na 8h u opadajućim dozama još 3-4 dana.

Simptomatska terapija obuhvata mirovanje u toku akutnog stadijuma bolesti, antipiretike, toale­tu usne duplje i lokalna antiseptička sredstva.