Dipiridili (parakvat i dikvat)

Ova dva jedinjenja se koriste kao nese­lektivni kontaktni herbicidi, defolijanti i desikanti. Parakvat (Galokson i Gramok-son) i dikvat (Reglone i Reglone-14) su kvaternerna amonijumska jedinjenja. Pa­rakvat pripada I, a dikvat II grupi otrova.

Parakvat

Najveći broj trovanja parakvatom posle­dica je namerne ingestije, premda su zabe-ležena akcidentalna inhalaciona i perkuta-na trovanja. Ingestija koncentrovanih teč­nih rastvora obično je fatalna, dok razbla-ženi rastvori mogu dati blaža trovanja. Ipak, smrtnost je u trovanju parakvatom vi­soka i kreće se od 60 do 80%. 

Mehanizam trovanja

Apsorpcija parakvata je rapidna sa maksimalnim plazmatskim nivoom nakon 2-4 sata. Distribuira se u većinu organa, ali su najveće koncentracije nađene u bubre­zima i plućima, koji su target organi. Viso­ka koncentracija u plućima je posledica vremenski i energetski zavisnog preuzima­nja parakvata od tipa I i II alveolarnih epi-telnih ćelija. Više od 90% apsorbovanog parakvata nepromenjeno se eliminiše pre­ko bubrega tokom prvih 12-24 sata, a ka­ko se funkcija bubrega pogoršava, pada i klirens parakvata. Pored kaustičnog efek­ta, prisutna je i sistemska toksičnost. Op-šte delovanje parakvata i dikvata ispoljava se u oštećenju bubrega (glomerularno i tu-bularno), jetre (centrilobularna degenera­cija) nadbubrega (kortikalna nekroza), a u slučaju parakvata i pluća („parakvatna pluća”), povišenjem oksidativnog stresa. Parakvat lako prima elektrone od ćelijskih enzima, koji se odvijaju preko sistema NADPH-NADP, i prenosi ih na molekular­ni kiseonik. Ovaj transfer elektrona dovo­di do stvaranja visokoreaktivne forme ki-seonika, koji trenutno stupaju u reakciju sa polinezasićenim masnim kiselinama aktivi­rajući lipidnu peroksidaciju. Usled toga do­lazi do različitih patoloških lezija, uključu­jući i smrt ćelije. Superoksid dizmutaza ka-talizuje razgradnju patološki stvorenih su-peroksidnih radikala u kiseonik i manje toksičan vodonik-peroksid. Parakvat u plu­ćima dovodi do plućnog edema, alveoliti-sa i progresivne fibroze bazalne membra­ne alveola. 

Klinička slika

1. Prva faza (24-48 h) nakon ingestije pa­rakvata, manifestuje se mukom, ga­đenjem, povraćanjem, sa ulceracijama sluzokože, dijarejom, ponekad gastroin-testinalnim krvarenjem.
2. Druga faza (24-72 h) se karakteriše oštećenjem jetre i bubrega, bolovima u trbuhu, oligurijom, anurijom, pojavom ikterusa, što ukazuje na hepatocelular-no oštećenje.

3- Treća faza (72-96 h) se manifestuje re­spiratornim simptomima, dispnejom, kašljem, „pseudodifteričnim membra­nama”, tahipnejom, cijanozom, toksič­nim edemom pluća, razvojem interstici-jalne fibroze pluća, promenama plućnih funkcija (restriktivni poremećaj plućne ventilacije, smanjenje saturacije kiseoni-kom, poremećaj acidobazne ravnote­že), znacima od strane kardiovaskular­nog (hipovolemija, šok, disritmije) i centralnog nervnog sistema (koma, konvulzije, cerebralni edem). 

Stepenovanje težine trovanja

1. Lako trovanje se najčešće javlja na­kon ingestije <5 ml 20% preparata parakvata, a javlja se muka, gađenje, povraćanje i dijareja. Moguć je potpuni oporavak, a ponekad se registruje i tranzitorno smanjenje transfer faktora.
2. Srednje teško trovanje se javlja nakon ingestije <15 ml 20% preparata para­kvata. Pored gastrointestinalne simpto-matologije, u bolesnika se javljaju zna­ci sistemske toksičnosti, insuficijencija bubrega i jetre, plućna fibroza. Može doći do oporavka bolesnika, ali ipak većina bolesnika završava letalno.
3. Teško trovanje se javlja nakon ingesti­je > 15 ml 20% preparata. Pored značaj­nog korozivnog oštećenja, registruje se značajno multisistemsko oštećenje, re-piratorna, hepatička, renalna, adrenal-na, pankreatična insuficijencija i koma. Mortalitet je 100% a smrtni ishod može nastupiti već u prvih 24 h do 7 dana. 

Dijagnoza trovanja

Dijagnoza trovanja postavlja se na osnovu:

1. anamneze,
2. kliničke slike,
3. dokazivanja otrova u krvi i urinu. 

Za prognozu ishoda trovanja, pored unete količine otrova, mogu poslužiti i koncentracija parakvata u plazmi u jedini­ci vremena. Pacijenti u kojih koncentraci­je parakvata u plazmi ne prelaze 2, 0,6, 0,3, 0,1 mg/l u 4, 6, 10, 16 i 24 sata posle tro­vanja („Proudfootova kriva preživljavanja”) imaju dobre izglede da prežive.

od parakvata, ali se mortalitet u trovanju di-kvatom kreće i do 50%. Trovanja su uglav­nom peroralna a retko inhalaciona. Skoro 90% apsorbovane doze izlučuje se nepro-menjeno preko bubrega već u prvih 24 sa­ta, a metaboliti nisu poznati. Smrtni ishod je zabeležen posle ingestije 20 ml 20% pre­parata dikvata (Reglone).