Trovanje kardiotoničnim glikozidima

Glikozidi digitalisa su lekovi koji se naj­češće upotrebljavaju u lečenju kongestiv-ne srčane insuficijencije.

Mada je u kliničkoj praksi hronično tro­vanje digitalisom češće, akutno trovanje ovim lekovima je opasno za život. 

Mehanizam toksičnog delovanja

Glikozidi digitalisa imaju dva korisna farmakološka efekta:

1. Pozitivni inotropni efekat na tkivo mi-okarda: inhibicija Na-K-ATPaze rezulti­ra u povećanju nivoa slobodnog kalci-juma, efikasnijoj kontrakciji miokarda i pozitivnom inotropnom efektu.
2. Usporenje provođenja kroz atrioventri-kularni (AV) čvor, kao i sposobnost po­većanja refraktarnog perioda u njemu. Ovaj efekat je predominantno rezultat centralno posredovanog povećanja to-nusa vagusa, direktnim delovanjem na AV čvor i simpatolitičkim efektom.

Ostali kardijalni efekti digitalisa podra-zumevaju povećanu ekscitabilnost i auto­matizam i smanjenu brzinu provođenja i refraktarnosti tkiva pretkomora i komora srca. Na bazi ovakvog farmakološkog de­lovanja, povećanog automatizma u ćelom miokardnom tkivu, ali i sporog provođenja ovih impulsa, mogu se objasniti mnogo­brojne aritmije koje se javljaju u trovanju digitalisom.

Sumirajući sve efekte glikozida digitali­sa, možemo reći da oni deluju: 1. pozitivno inotropno (povećavajući kon-traktilnost srčanog mišića);

2. negativno hronotropno (smanjujući sr­čani ritam/min);

3- negativno dromotropno (usporavajući sprovodljivost kroz miokard);

4. pozitivno batmotropno (olakšano hete-rotopno stimulisanje). 

Klinička slika

U kliničkoj slici akutnog trovanja digok-sinom, pored kardijalnih, ispoljavaju se i toksični efekti na nervni sistem i gastro-intestinalni trakt. Elektrolitski disbalans, prvenstveno hiperkalijemija, najčešći je po­remećaj u trovanju i osnovni uzrok smrti. Različiti i mnogobrojni poremećaji srčanog ritma (sa ili bez hiperkalijemije) glavna su karakteristika trovanja digitalisom. Rezultat su poremećenog provođenja ili povišenog automatizma (ili iz oba razloga) izazvanih direktnim vagotoničkim ili simpatolitičkim delovanjem digoksina. Ove aritmije mora­ju se razlikovati u EKG-u od netoksičnih efekata digoksina, kao što su najčešće de-nivelacija ST segmenta i inverzija T talasa. U trovanjima digoksinom u EKG-u se mo­gu videti najrazličitije vrste u blokadi spro-vođenja, kao što su sinusni blok i arest, AV blokovi II i 111°, atrijalna fibrilacija sa regu­larnim ali sporim ventrikularnim odgovo­rom, sve do asistolije. Povećano stvaranje impulsa (automatizam) ogleda se u takvim poremećajima kao što su fibrilacija i flater pretkomora, ventrikularne ekstrasistole, bi-geminija i trigeminija, ventrikularna tahi-kardija i fibrilacija, dvosmerna ventrikular­na tahikardija (polazište impulsa iz dva različita centra), atrijalna tahikardija sa blo­kom. Svi ovi poremećaji koji se mogu vi­deti u EKG-u su čest znak u trovanju di­goksinom.

Mnogobrojni su i toksični efekti na CNS koji se manifestuju glavoboljom, konfuzi­jom, dezorijentacijom, amnezijom, afazi-jom, neuralgičnim bolovima u ekstremite­tima, pojačanim grčevima muskulature i često konvulzivnim napadima. Poremećaj svesti do nivoa kome nije retka pojava. Of­talmološka simptomatologija takode uče­stvuje u kliničkoj slici akutnog trovanja di-goksinom. Najčešće se javljaju smetnje vida, diplopije, fotofobija, nemogućnost u raspoznavanju boja (zeleno-crveno), po­java skotoma i retrobulbarnog neuritisa. Ovi vizuelni poremećaji su rezultat toksič­nog delovanja na cerebralni korteks i reti-nu i uglavnom su prolaznog karaktera. Toksični efekat na gastrointestinalni trakt obično je najraniji znak trovanja digoksi-nom. Najčešći simptomi su mučnina, po­vraćanje, zatim bol u trbuhu i proliv. Ovi simptomi su pre rezultat toksičnog efekta digoksina na moždano stablo nego direkt­na iritacija GI trakta.

Elektrolitski poremećaj je uglavnom ve­zan za kalijum. Hiperkalemija je skoro pa-tognomoničan znak za trovanje digoksi-nom. Hiperkalemija se lako prepozna u EKG-u specifičnim promenama kao što su šiljati T talas, depresija ST segmenta, sma­njen R zubac, smanjen i krajnje spljošten P talas, produžen PR interval, proširenje QRS kompleksa i na kraju sinusni arest. U akut­nim trovanjima digoksinom nema efekata na endokrini sistem. U hroničnoj primeni mogu se javiti povećanje estrogena u pla­zmi i pojava ginekomastije. 

Lečenje

Stabilizacija vitalnih funkcija i sprovode-nje reanimacionih mera po potrebi, naj­značajniji je postupak u pacijenata sa zna­čajnim poremećajem vitalnih fukcija. Primena kiseonika, dekstroze i tiamina in-dikovana je za sve pacijenate sa poreme­ćenim mentalnim statusom. EKG monito­ring i uspostavljanje venske linije je oba­vezno. Izazivanje povraćanja ili ispiranje želuca treba izvoditi veoma oprezno, s ob­zirom na to da u trovanju digoksinom već postoji povećan tonus vagusa koji može izazvati ekstremnu bradikardiju. Ukoliko se bradikardija pojavi ili već postoji, kori­sno je davanje atropina. Ispiranje želuca komatoznih bolesnika mora se isključivo obavljati uz prethodnu intubaciju i zaštitu disajnih puteva. Primena aktivnog uglja je takode značajna, kao i davanje laksativa. Steroidne vezujuće smole, kao što su ho-lestiramin i holestipol, mogu biti pomoć u lečenju trovanja jer interferiraju sa entero-hepatičkom recirkulacijom digitalisa. Za ži­vot opasna tahiaritmija ili bradiaritmija, kao i hiperkalemija, indikacije su za primenu specifičnih Fab-antitela koja se vezuju sa slobodnim serumskim digoksinom i inak-tiviraju ga. Fab-antitela difunduju u inter-sticijalne prostore, vezuju digoksin, omo­gućavaju difuziju slobodnog intrace-lularnog digoksina u ekstracelularni pro­stor gde se lako vezuje i na kraju izaziva disocijaciju molekule digoksina vezane za membrane, koje se zatim Fab-antitelima inaktiviraju. Fab-antitela su specifičan an-tidot i terapija izbora u teškim trovanjima digoksinom. Svaka bočica ovog leka sadr­ži 40 mg Fab-antitela što je dovoljno za ve­zivanje 0,6 mg digoksina. Ukupna količina potrebnog antidota može se izračunati ako se zna koncentracija digitalisa u serumu po sledećoj formuli :

ukupna kol. Fab (mg) = koncu plazmi (ng/ml) x 5,6l/kg _x TT(kg)

I druga konvencionalna terapija može biti korisna u lečenju aritmija i hiperkalemije izazvanih trovanjem digoksinom. Ventri-kularna tahikardija se tretira fenitoinom ili lidokainom. Fenitoin treba davati u maksi­malnoj dozi od 50 mg/min do ukupno je­dan gram do kupiranja poremećaja ritma ili pojave toksičnih efekata fenitoina, a to su hipotenzija, produženje QRS kompleksa i povećanje ventrikularne iritabilnosti. Male doze fenitoina preporučuju se za leče-nje bradikardije i AV bloka (25 mg/ 2h i.v.). Lidokain je efikasan za lečenje ventriku-larnih aritmija izazvanih digoksinom. Doza je 1 mg/kg i.v. i može se ponavljati svakih pet minuta do ukupne doze od 3 mg/kg. Nakon prve doze može se nastaviti sa infu­zijama lidokaina 1-4 mg/min. Mogući tok­sični efekat je hipotenzija i poremećeno ponašanje. Primena atropina je korisna u lečenju bradikardije u dozi 0,5 mg koja se može ponavljati svakih pet minuta do ukup­no 2 mg. Za lečenje supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije koristan je pro­pranolol (kontraindikovan u bradikardiji).

Primena amiodarona kod refraktar-ne ventrikularne fibrilacije je takode kori­sno. Retko, uglavnom u refraktarnim bra-dikardijama, pejsmejker može biti sredstvo izbora. Primena infuzija magnezijum-sul-fata takode može biti korisna u lečenju hi-perkalijemije i poremećaja srčanog ritma. Magnezijum je kofaktor Na-K-ATPase sistema koji potpomaže isticanje kalciju-ma iz ćelije. U teškoj hiperkalemiji (>7,0 mmol/1), kao i kod svih hiperkalijemija nezavisno od uzročnika, povoljno deluje infuzija glikoze sa inzulinom i infuzije bi-karbonata. Hemodijaliza, peritonealna di­jaliza i hemoperfuzija sa aktivnim ugljem nisu preporučljivi.