Trovanje antiaritmicima, lekovima koji se koriste u lečenju aritmija

Antiaritmici su jedinjenja koja se koriste za normalizaciju poremećenog ritma srca. Prema vrsti poremećaja ritma, ova jedinje­nja treba da:

1. povećaju ili smanje srčanu frekvenciju,
2. potisnu stvaranje ektopičnih impulsa, 3- povećaju ili smanje brzinu provođenja.

Ovde će biti pomenuti samo neki antia­ritmici koji u odnosu na druge imaju svo­je specifičnosti.

Kinidin (klasa Ia)

Kinidin je dekstrorotatorni izomer ki­nina koji se koristi kao sulfatna so, poliga-lakturonat i glukonat. Terapijske doze ki-nidina su 200-300 mg 3-4 puta dnevno. Toksične doze se smatraju preko 2,5 gra­ma, a smrtne preko 8 grama.

Mehanizam toksičnog delovanja Lekovi iz ove grupe imaju lokalne ane-stetičke osobine i blokiraju brze natrijum-ske kanale, smanjuju dijastolnu depolariza-ciju u pejsmejker ćelijama, povećavaju prag ekscitabilnosti, snižavaju vreme porasta 0. faze miofibrila komora ili Purkinijevih vla­kana, smanjuju brzinu provođenja i produ-žavaju efektivni refraktarni period srčanog mišića. Prvenstveno deluju na pretkomore, atrioventrikularni čvor i komore. 

Klinička slika

U akutnom trovanju ovim lekom karak­terističan je sindrom poznat kao cinhoni-zam (izazivaju ga svi glikozidi biljke iz ko­je se dobija i kinin.), a manifestuje se glavoboljom, mučninom, povraćanjem, ti-nitusom, gluvoćom, diplopijom i midrija-zom. Često se mogu javiti konfuznost i psi-hotična reakcija. Kardiovaskularni efekti podrazumevaju depresivno delovanje na miokard, hipotenziju, pojavu aritmija, EKG promene, produženje PR intervala, proši­renje QRS kompleksa i QT inérvala i tor-sades de points. Kinidinske sinkope i izne­nadna smrt takode nisu retkost. Toksični efekat na CNS ispoljava se depresijom re­spiratornog centra, konvulzijama i komom. Metabolički poremećaji podrazumevaju acidozu i hipoglikemiju. U pacijenata sa deficitom enzima G6PD moguće su hemo-lize i krvarenja. Trombocitopenija se tako­de može javiti. Po koži su mogući različiti oblici raša i crvenila.

Lečenje

Lečenje trovanja kinidinom je u princi­pu simptomatsko i podržavajuće. Najzna­čajnije je uspostaviti i održavati vital­ne funkcije. Gastrointestinalna dekonta­minacija izazivanjem povraćanja ili ispira­njem želuca obavezna je i u asimptomatskih pacijenata. Primena aktivnog uglja sa po­novnim dozama neophodna je zbog ente-rohepatične recirkulacije. Za regulaciju hipotenzije nekada je dovoljno pacijenta postaviti u Trendelenburgov položaj i davati infuzije tečnosti. Ukoliko se ovom metodom ne postigne adekvatni odgovor, neophodna je primena vazopresornih ami-na (dopamin). Za održavanje adekvatnog pH plazme (zbog acidoze) potrebno je davati bikarbonate. Pošto fenitoin i lidokain snižavaju trajanje akcionog potencijala i re-fraktarnog perioda u neishemijskom mio-kardu, ovi lekovi se preporučuju za kupi-ranje kinidinskih aritmija. Ukoliko postoji blokada u provođenju, sa širokim QRS kompleksom, radi sprečavanja ventrikular-ne tahikardije i fibrilacije preventivno tre­ba ugraditi privremeni pejsmejker. Diaze­pam treba primeniti kod pojave konvulzija. Forsirana kisela diureza, iako nema uticaja na značajnu ekskreciju kinidina, često je primenjivana, ali je treba izbegavati zbog već postojeće acidoze u plazmi. Hemodija-liza i hemoperfuzija nemaju značaja. 

Lidokain (Klasa lb)

Lidokain je sintetski derivat kokaina i vrlo popularan kao antiaritmik i anestetik. 

Mehanizam toksičnog delovanja

Lidokain inhibiše kalcijum zavisne jonske transmembranske promene natrijuma i ka-lijuma. Poništava spontanu dijastolnu depo-larizaciju (fazu 4), skraćuje trajanje akcionog potencijala i skraćuje refraktarni period.

Klinička slika Lidokain ispoljava toksične efekte na kardiovaskularni sistem i CNS. Rani znaci afekcije CNS-a su suludost, vrtoglavica, po-spanost, konfuznost, dizartrija, ataksija, gu­bitak sluha i euforija. Poremećaji vida, agi-tiranost i fascikulacije mišića su početak težeg oblika trovanja na koje se nadovezu-ju konvulzije i koma. Apnea, hipotenzija, smanjena kontraktilnost miokarda i odlo­ženo provođenje kroz levu i desnu granu, čest su znak teškog trovanja. Intravenska primena 1-2 grama odmah dovodi do asi-stolije, apneje i konvulzija. Može se javiti i methemoglobinemija. 

Lečenje

Uspostavljanje i održavanje vitalnih funkcija najzačajnija je terapijska mera. Pa­cijenta u komi treba intubirati, primeniti ve-štačku ventilaciju, uspostaviti vensku lini­ju i EKG monitoring. Neophodno je isprati želudac i davati aktivni ugalj i laksativ to­kom prvih nekoliko sati od ingestije. Ade­kvatna ventilacija, regulacija acidobaznog statusa i diazepam neophodni su za leče­nje konvulzija. Infuzione rastvore, ponekd i dopamin, treba davati hipotenzivnim pa­cijentima. Kod ekstremne bradikardije i asistolije, primenjuje se atropin i/ili pejs­mejker. Methemoglobinemiju lečiti 100% kiseonikom, a zatim dati 1% rastvor meti-len plavog 0,1-0,2 ml/kg (1-2 mg/kg) i.v. polako tokom pet minuta. Ova mera je kontraindikovana u bubrežnoj insuficijen-ciji i deficitu enzima G-6-PD. Ekstrakorpo-ralne mere detoksikacije su bez efekta. 

Propafenon (Klasa Ic)

Upotrebljava se za lečenje supraventri-kularne i ventrikularne aritmije, uključuju­ći i one koje su udružene sa WPW sindro­mom.

Mehanizam toksičnog delovanja

Propafenon blokira brze natrijumske ka­nale u ćelijama miokarda. Ima i blagu (3-blokatorsku aktivnost i slabu aktivnost antagoniste kalcijuma. 

Klinička slika

Smrtna doza peroralno unetog leka je oko 9 grama. U kliničkoj slici dominiraju znaci gastrointestinalnog distresa, ventriku-larna tahiaritmija i depresija CNS-a uključu­jući i respiratorni centar. 

Lečenje

U lečenju trovanja propafenonom naj­značajnije je uspostaviti i održavati vital­ne funkcije i voditi računa o disanju. U slučaju depresije disanja, pacijenta prvo treba intubirati i započeti veštačku ven­tilaciju, pa tek onda preduzimati druge mere lečenja. Gastrointestinalna dekon­taminacija, izazivanjem povraćanja ili ispi­ranjem želuca, obavezna je i kada je reč o asimptomatskim pacijentima. Primena aktivnog uglja u ponovnim dozama neo­phodna je zbog enterohepatičke recirku-lacije. Za regulaciju hipotenzije nekada je dovoljno pacijentima postaviti u Trende-lenburgov položaj i davati infuzije teč-nosti. Ukoliko se ovom metodom ne po­stigne adekvatan odgovor, valja dati vazo-presorne amine (dopamin). Za održavanje adekvatnog pH plazme (zbog acidoze) potrebno je davati bikarbonate. Poreme­ćaje ritma lečiti fenitoinom ili lidokainom. Ukoliko postoji blokada u provođenju, sa širokim QRS kompleksom, radi sprečava­nja ventrikularne tahikardije i fibrilacije, preventivno treba ugraditi privremeni pejsmejker. Diazepam se daje ako se po­javi konvulzija. Hemodijaliza i hemoper-fuzija nisu značajne.

Betablokatori (Klasa II)

Trovanja ovim lekovima nisu tako česta, ali su, zavisno od unete doze, vrlo teška pa ponekad završavaju i smrću bolesnika. 

Mehanizam toksičnog delovanja

Antagonisti za ß-adrenergicke recep-tore kompetitivno menjaju pozitivno ino-tropni i hronotropni efekat kateholami-na blokiranjem ßj-receptora u srcu. Isto­vremeno, inhibicijom ß₂-receptora bloki­raju dilatirajući efekat na glatku mu­skulaturu. Nadalje, ß-blokatori inhibišu metaboličke efekte kateholamina (glikoge-noliza, lipoliza). Blokada ßj-adrenergic-kih receptora najvažniji je efekat terapij­skog delovanja.

1. ßj-receptori stimulišu srce i povećava­ju kontraktilnost, automatizam i brzinu provođenja. Takođe, u jukstaglomeru-larnom aparatu bubrega povećavaju se-kreciju renina i na taj način deluju hi-pertenzivno. ß-blokataori poništavaju sve ove efekte i u predoziranju dovode do bradikardije, hipotenzije i srčanih blokova.
2. ß₂-receptori relaksiraju bronhijalnu i drugu glatku muskulaturu, povećavaju kontraktilnost skeletnih mišića, pove­ćavaju glikogenolizu i glikoneogenezu. Blokiranjem ovih receptora nastaje bronhokonstrikcija, povećan motilitet i tonus gastrointestinalnog trakta.
3. a-receptori imaju suprotan efekat od ß-receptora uključujući i kontrakcije glatkih mišića krvnih sudova i urogeni-talnog trakta. Adrenalin i noradrenalin stimulišu i a- i ß-receptore.
4. ß-blokatori su klasifikovani prema svo­jim brojnim osobinama, kao što su se­lektivnost, agonistički efekat, unutra­šnja aktivnost (intrinsic), liposolubilnost i drugo.

Klinička slika

U trovanju ovim lekovima, kliničkom slikom dominiraju ekstremna bradikardija, atrioventrikularni blok, smetnje u interven-trikularnom provođenju, hipotenzija i kon-gestivna srčana insuficijencija. Konvulzije nisu retke, a u osetljivih osoba javlja se bronhospazam i hipoglikemija. 

Lečenje

Obavezno isprati želudac i ponoviti do­ze aktivnog uglja. Potrebno je dati i lak-sativ. Bradikardiju treba leciti atropinom. Ako je odgovor neadekvatan, potrebno je primeniti izoproterenol sa oprezom jer su ovde doze izoproterenola obično veće od uobičajenih. Često je potrebno implanti-rati privremeni pejsmejker. Ako hipoten­zija perzistira i pored korekcije bradikar-dije, potrebno je davati vazopresorne amine (dopamin ili dobutamin) uz moni-torsku kontrolu pulsa i tenzije. U bronho-spazmu se primenjuje teofilin. Konges-tivnu srčanu insuficijenciju korigovati digitalizacijom i/ili davanjem diuretika. Glukagon je takođe koristan u ovim situ­acijama. Od ekstrakorporalnih metoda di­jaliza je efikasna. 

Blokatori kalcijumovih kanala (Klasa IV)

Ovi agensi blokiraju membranski tran­sport kalcijuma kroz spore voltažne kal-cijumove kanale L-tipa tokom ekscitacio-no-kontrakcione faze u glatkim mišići­ma. Deluju inhibitorno na glatke mišiće u srcu, krvnim sudovima i na sprovodni si­stem srca. Efekat na ove ćelije varira zav­isno od leka.

U normalnoj ćeliji, koncentracija slobod­nog kalcijumovog jona je niska u odnosu na onu u ekstracelularnoj tečnosti. Ovo se može menjati ili regulisati otvaranjem ili za­tvaranjem kalcijumovih kanala, intracelu-larnim izlaskom ili vezivanjem kalcijumo­vih jona, kao i jonskom kalcijumovom pumpom koja je lokalizovana u ćelijskoj membrani (plazmalema) i u intracelularnoj membrani. Egzogenim impulsom ovi kana­li se privremeno otvaraju i tako se koncen­tracija kalcijumovog jona kratkotrajno po­diže i vezuju se za kalcijum-vezujuće proteine (kalmodulin). Aktivirani protein pokreće reakciju u ćeliji i povećana kon­centracija kalcijuma se brzo snižava na po­četni nivo preuzimanjem kalcijumovih jo­na u intraćelijsku rezervu.