Trovanja acetilsalicilnom kiselinom (aspirinom)

Esterifikacijom fenolne grupe salicilne kiseline dobijen je Aspirin – acetilsalicilna kiselina. Aspirin je zasigurno najšire prime-njivan lek zbog svoje analgetske, antipiret-ske, antiinflamatorne i antiagregacione ak­tivnosti. Prema zvaničnim podacima, u SAD godišnje se troši oko 20 milijardi ta­bleta aspirina. 

Mehanizam toksičnog delovanja

Smatra se da je toksična doza između 9 i 10 grama. Najčešće komplikacije akutnog trovanja salicilatima su poremećaji tečno-sti, elektrolita i acido-baznog statusa. Pro-ističu iz respiratornih i metaboličkih efe-kata. Respiratorni poremećaji su rezultat stimulacije respiratornog centra, verovat-no usled povišenja senzitivnosti na kon­centracije C0₂ i 0₂. Nastaje ventilatorna stimulacija veća nego ona koja se očeku­je u povećanoj produkciji C0₂, mada ni­je sasvim jasno da li nivo salicilata direkt­no stimuliše medularnu regulatornu aktiv­nost u akutnim trovanjima. Razvija se arterio-alveolarni gradijent PC0₂ koji ne­staje nakon eliminacije salicilata. Hiper-ventilacija nije odraz direktne stimulacije respiratornog centra. U akutnim trovanji­ma odraslih, inicijalna hiperventilacija je predominantna. Dovodi do respiratorne alkaloze, sniženja jonizovanog kalcijuma i kompenzatorne bubrežne ekskrecije na-trijuma, kalijuma i bikarbonata. Promena u vodonikovim jonima u ekstracelularnim prostorima povećava sistemsku acidozu izazvanu metaboličkim promenama. Od metaboličkih poremećaja važan je pore­mećaj oksidativne fosforilacije. Značajni kompenzatorni mehanizmi su povećana potrošnja kiseonika, povišeno stvaranje C0₂ (hiperventilacija), povećano stvara­nje toplote (povišenje telesne temperatu­re) i povišeno korišćenje glikoze (sma­njen nivo glikoze u tkivima). Salicilati interferiraju sa Krebsovim ciklusom i blo­kiraju metabolizam lipida i ugljenih hi­drata. Metabolička acidoza je rezultat na­stanka organskih kiselina. Može se javiti hipoglikemija, ali je hiperglikemija češća u akutnim trovanjima salicilatima. Salici­lati indukuju aktivnost glukozo-6-fosfata-ze i povećavaju glikogenolizu u jetri što povećava nivo glikoze u krvi. Mada je opisano toksično oštećenje jetre i u tera­pijskoj primeni salicilata, ono je daleko prisutnije u akutnim trovanjima. Histolo­ški se vidi akutna nekroza hepatocita sa periportalnom inflamacijom i masnom in­filtracijom. Takode se zapaža inhibicija vitamin K zavisne sinteze VII faktora ko­agulacije. 

Klinička slika

U lakim intoksikacijama (između 6 i 9 gr unete doze), javljaju se nauzea, povraćanje, tinitus, ali i poremećaj disanja po Kussmaul tipu. U srednje teškim trovanjima, pored opisanih, ispoljava se i značajan acidoba-zni poremećaj (respiratorna alkaloza i me­tabolička acidoza), elektrolitski disbalans sa hiponatremijom ili hipernatremijom, hi-pokalemijom i hipokalcemijom. Hipokale-mija je odgovorna za poremećaje srčanog ritma, a dehidratacija organizma za tahikar-diju i ortostatsku hipotenziju. Sniženje jo­nizovanog kalcijuma dovodi do pojave pa-restezija i tetanije. Povišena temperatura i snižen nivo glukoze u cerebrospinalnoj tečnosti potenciraju moždanu disfunkciju. U ovakvom stepenu trovanja koncentraci­ja salicilata u krvi je između 70 i 100 mg/dl. U teškim slučajevima trovanja javljaju se halucinacije i konvulzije, usled elektrolit-skog i metaboličkog poremećaja i koma. Mogući su i edem papile i edem mozga ko­ji još više ugrožavaju otrovanog, a česta je i pojava nekardijalnog plućnog edema. Sni­ženi VII faktor i hipoprotrombinemija, po­većana fragilnost krvnih sudova i snižena adhezivnost trombocita dovode do krvare­nja, posebno ispoljenog u dece. Smatra se da su koncentracije iznad 130 mg/dl uglav­nom letalne. 

Lečenje

Prvi korak u lečenju je ispiranje želuca koje je indikovano i 12 sati nakon ingesti-je. Obavezno se daje aktivni ugalj, a na­kon toga i magnezijum sulfat (gorka so) koji ubrzava eliminaciju salicilata vezanih za aktivni ugalj. Sledeća mera je rehi-dratacija hipotonim rastvorima glukoze u fiziološkom rastvoru (glukosalin) uz praćenje diureze, koja treba da iznosi između 100 i 200 ml/h (u dece oko 2 ml/kg/h), i praćenje bubrežne funkcije (BUN, kreatinin). Elektrolitski disbalans, uglavnom hipokalemiju, treba kupirati infuzijama KC1. Metaboličku acidozu, kon­trolom pH arterijske krvi, valja tretira­ti rastvorima natrijum-bikarbonata. Hi­poglikemiju, koja se približno javlja kao i hiperglikemija, korigovati bolusom hiper-tone glikoze. Kod pojave tetanije usled pada jonizovanog kalcijuma u seru­mu, treba primeniti i.v. davanje kalcijum-glukonata 5-10 ml. Edem pluća iza­zvan salicilatima (nekardijalni) ne reagu-je na terapiju kardiotonicima i diureticima pa ih ne treba ni davati. Na restituciju plućnog edema povoljno deluje oksigena-cija i ventilacija sa pozitivnim endekspira-tornim pritiskom (prethodno treba intubi-rati bolesnika). Povećanje alveolo-arteri-jalnog gradijenta kiseonika ukazuje na razvoj distresa pluća (ARDS). Pojava kon­vulzija je loš prognostički znak. Konvul­zije se privremeno rešavaju primenom di-azepama, ali je ponavljana hemodijaliza efikasnija terapijska procedura. Sniženo protrombinsko vreme koriguje se dnev­nim dozama vitamina K od 2,5 do 5 mg. Hiperpireksija, koja je čest znak trovanja salicilatima, može se otkloniti hladnim kupkama. Forsiranjem alkalne diureze, primenom infuzija bikarbonata, ubrzava se eliminacija salicilata urinom. Ova elimi­nacija je optimalna ako se pH urina kre­će između 8,0 i 8,5. Kada je reč o ekstra-korporalnoj detoksikaciji treba istaći da hemodijaliza ima prednost nad hemoper-fuzijom sa aktivnim ugljem zbog boljeg korigovanja disbalansa tečnosti i elektro­lita, mada je klirens salicilata pri hemoper-fuziji bolji.