Trovanja paracetamolom (Acetaminofen)

Paracetamol je sintetski neopioidni de­rivat p-aminofenola, sintetisan 1877. godi­ne, a uveden je u praksu 1950. godine umesto nefrotoksičnog fenacetina. Već 1966. godine pojavljuju se prvi napisi o iz­razito hepatotoksičnom delovanju ovog le-ka u akutnim trovanjima. Paracetamol ima analgetsko i antipiretsko delovanje slično salicilatima, ali nema i antiinflamatorno (antireumatsko). Paracetamol, međutim, ne izaziva senzibilizaciju (kao što može aspirin), nema iritativni efekat na gastro trakt, nema uticaja na koagulaciju niti iza­ziva promené slične Reye sindromu, pa kao analgetik ima prednost u odnosu na salicilate. Zbog njegove široke primene, posebno u Velikoj Britaniji, mnogobrojni su radovi koji opisuju toksični efekat, po­sebno na jetru. Prema nekim podacima, pre nego što je u terapiju kao specifični an-tidot uveden N-acetil-L-cistein, godišnje je hospitalizovano oko 7000 slučajeva akut­nih trovanja paracetamolom. Od toga bli­zu 1400 je imalo teško oštećenje jetre (ne­krozu) i u prošeku 60 osoba je umiralo od insuficijencije jetre. Minimalna toksična do­za za odrasle iznosi 5 do 15 g, dok se do­za između 15 i 25 grama smatra letalnom. Prema nekim pokazateljima oštećenje jetre će se javiti u 50% pacijenata koji su uzeli dozu od oko 250 mg/kg, dok će svi (100%) imati oštećenje (nekrozu) jetre ako je do­za 350 mg/kg.

Mehanizam toksičnog delovanja

Iako tačan mehanizam hepatotoksičnog delovanja nije sasvim jasan, najverovatnije je da se toksični intermedijari kovalentno vezuju za hepatocite. Rezultat ovakvog ve­zivanja je centrilobularna nekroza jetre. Al­ternativno i vrlo prihvatljivo objašnjenje je­ste i peroksidacija lipida i oksidacija tiolnih grupa na ključnim enzimima jetre kao što su, na primer, Ca²⁺– translokaze. U terapij­skim dozama jetra izmetaboliše najveći deo paracetamola konjugacijom sa glukuroni-dom ili sulfatom. Samo se mali deo pomo­ću grupe enzima P₄₅₀ konvertuje u visoko reaktivni intermedijer n-acetil-p-benzokvi-nonimin (NAPQI). Ovaj metabolit se vrlo brzo, putem glutationa, detoksikuje do merkaptourične kiseline i cisteina. U akut­nim trovanjima količina nastalog NAPQI značajno se povećava i kada količina rezer­vi glutationa potrebnog za detoksikaciju padne ispod 30%, dolazi do kovalentnog vezivanja za makromolekule u hepatociti-ma i njihove nekroze. Patohistološki se u ovim slučajevima vidi masivna degeneraci­ja i nekroza hepatocita po centrilobular-nom tipu. Takode, mogu se zapaziti tako­zvana premošćavanja nekroze („bridging”), različit broj inflamatornih ćelija koje ispu­njavaju kolabiranu stromu i hipertrofične Kupfferove ćelije koje su ispunjene lipofu-scinom. Holestaza je različitog stepena, ali je najčešće minimalna. Ova slika podseća na sliku hroničnog aktivnog hepatitisa. Ukoliko dode do gubitka više od 60% he­patocita, obično nastaje terminalna insufi-cijencija jetre.

Bubrezi takode metabolišu paracetamol do toksičnih intermedijera koji se vezuju za makromolekule ćelija dovodeći do njihove nekroze. Najosetljivije su epitelne ćelije proksimalnih tubula ćija nekroza dovodi do bubrežne disfunkcije čak i u odsustvu insu-ficijencije jetre, hipotenzije ili dehidratacije.

U akutnim trovanjima paracetamolom opisane su i promené na miokardu sa su-bendokardnim krvarenjima i fokalnim ne­krozama (slika subendokardnog infarkta), ali još uvek nije jasno da li je to direktni toksični efekat paracetamola ili je posledi-ca insuficijencije jetre i šoka.

Deacetilacijom paracetamola u jetri se stvara i mala količina matičnog jedinjenja p-aminofenola koji može biti odgovoran za methemoglobinemiju u hroničnom trova­nju paracetamolom.

Klinička slika

U akutnom trovanju paracetamolom raz­likuje se nekoliko kliničkih stadijuma:

1.  Inicijalni stadijum:

Ovaj stadijum, iako kasnije može doći do masivne nekroze hepatocita (zavi­sno od unete doze), može u prvih 24 sa­ta proći asimptomatski. Anoreksija, mučnina i povraćanje su simptomi koji se češće mogu javiti u dece. Mada se poremećaji od strane CNS retko javlja­ju u ovoj fazi trovanja, koma i metabo­lička acidoza se mogu razviti i pre zna­kova oštećenja jetre (samo ako je koncentracija u plazmi 4 sata nakon in-gestije veća od 800 mg/l).

2.  Srednji stadijum:

Stadijum latentnog perioda, koji traje 24 do 48 sati nakon ingestije paraceta­mola, karakteriše lažni osećaj opšteg poboljšanja. U suštini, dolazi do subkli-ničkog povišenja enzima jetre i nastan­ka sledećeg stadijuma.

3- Stadijum nekroze jetre:

Nekroza se javlja 3 do 4 dana nakon in­gestije i manifestuje se znacima progre­sivne encefalopatije sa mučninom, po­vraćanjem, pojavom žutice i bola pod desnim rebarnim lukom. Ubrzo se ja­vljaju hemoragije, konfuznost, letargija i koma. Hipoglikemija je, takode, čest znak i u celini otežava kliničku sliku. Kao rezultat masivne nekroze i sled-stvene insuficijencije jetre, razvija se poremećaj koagulacije koji može rezul­tirati klasičnim DIK-om (diseminovana intravaskularna koagulacija) i hemora-gičnim pankreatitisom. Opisani su i po­remećaji srčanog ritma kao posledica nekroze miokarda i subendokardnih hemoragija. Znaci bubrežne insuficijen-cije su takode česti. Smrt od insuficijen-cije jetre može nastati između 4. i 20. dana od ingestije.

4. Stadijum oporavka:

U pacijenata koji nisu uzeli letalne do­ze paracetamola, oko petog dana posle ingestije dolazi do oporavka funkcije jetre, a vremenom i do potpune norma­lizacije. Arhitektura jetre se, najčešće, potpuno normalizuje tokom naredna tri meseca i sekvele su retke.

Lečenje

Izazivanje povraćanja ili ispiranje že­luca je metoda koju obavezno treba pri-meniti 6 do 8 sati nakon ingestije. Prime-na ponavljanih doza aktivnog uglja tera­pijski je izuzetno važno, posebno da­nas kada se antidot N-acetil-L- cistein (NAC) može davati intravenski. NAC je lek čija je efikasnost dokazana kao pro-kurzora glutationa (GSH).