Šta su bronhiektazije?

Bronhiektazije su hronična proširenja lumena s pratećim oštećenjem zidova jednog ili više bronha. Klinički se najčešće ispoljavaju stalnim obilnim iskašljavanjem.

Preventivne mere bitno su smanjile učestalost bronhiektazija, ali su one još uvek jedan od značajnih uzroka morbiditeta i mortaliteta u nerazvijenim zemljama.

U razvijenim zemljama češće su uslovljene naslednim stanjima (cistična fibroza, imunodeficijencija, sindrom diskinezije cilija), a u nerazvijenim tuberkulozom, bakterijskim i virusnim zapaljenjima.

Uzrok nastanka bronhiektazija

Bronhiektazije mogu biti urođene i stečene. Razvojne abnormalnost bronhnih zidova izuzetno retko dovode do bronhiektazija. Urođene bronhiektazije su tankih zidova, bez znakova zapaljenja i fibroze, i bez pramena u okolnom plućnom parenhimu. Lokalizovane su ili proširene na cela pluća. Često su povezane s dragim urođenim malformacijama kao što su jednostrani emfizem pluća ili agenezija plućne arterije, urođene srčane mane i kongenitalna kifoskolioza.

Znatno su češće stečene bronhiektazije. Neadekvatna evakuacija sekreta i naseljavanje bakterija u disajnim putevima bitni su za nastajanje bronhiektazija. Sekret se u disajnim putevima zadržava zbog opstrukcije (začepljenja) bronha i poremećaja mukocilijarnog transporta. Zaostali sekret širi lumen disajnih puteva, oštećuje trepljasti epitel i omogućuje naseljavanje patogenih bakterija. Bakterij luče supstance koje oštećuju cilije i povećavaju sekreciju. Oslabele trepljice teško odstranjuju obilan sekret, koji se tako sve više nagomilava u lumenu . Oslobađaju se slobodni kiseonički radikali i oštećuju zid bronha. Zapaljenje oštećuje sve slojeve zidova disajnih puteva, koji postaju nepokretni. Zahvaćeni disajni putevi samo pasivno sprovode vazduh i ne pomažu u uklanjanju sekreta. Nagomilani sekret je dobra podloga za bakterije – i tako se zatvara beskrajni krug nastajanja sekundarnih bronhiektazija.

Endolumensku opstrukciju disajnih puteva izazivaju strana tela, mukusni čepovi, poslezapaljenjski ožiljci, aspergiloza, granulomi i tumori, a ekstralumensku uvećani limfni čvorovi i tumori okolnih struktura. Oboljenje gde se bronhiektazijama i sinusitisu pridruži dekstrokardija naziva se Kartagenerov sindrom, a kada im se pridruži azospermija – Youngov sindrom. Pertusis, morbili, adenovirusi i mikoplazma pneumonije mogu da stvore bronhiektazije, a sve češće se opisuju i bronhiektazije vezane za infekciju HIV virusima. Bronhiektazije često prate zapaljenja u hipogamaglobulinemijama.

Bronhiektazije mogu biti sakularne (vrećaste) i cilindrične, a kada imaju osobine i jedne i druge vrste, nazivaju se varikozne. 

Koji su simptomi i znaci bronhiektazija?

Bronhiektazije se ponekad ispolje i godinama posle inicijalne bolesti, najčešće u toku neke  infekcije. Iskašljavanje obilnog sekreta u toku cele godine, posebno ako je u pitanju nepušač, ukazuje na bronhiektazije.

U ispljuvku često ima tragova krvi.

Povremene hemoptizije (iskašljavanje krvi) su ponekad i jedini znak bronhiektazija u gornjim delovima pluća.

Bronhiektazije mogu da se manifestiju samo povremenom febrilnošću i bolom u grudima.

Bolesnici osećaju umor i mršave, a mnogi imaju tegobe zbog pridruženog rinosinusitisa. Na teško disanje ili gušenje žale se kada je bolest veoma proširena ili kada je udružena s bronhospazmom.

Povišena temperatura, malaksalost i gubitak apetita ukazuju na akutizaciju infekcije u bronhiektazijama, koju može i ne mora da prati promena količine i izgleda sputuma.

Ranije su bile česte sakulame bronhiektazije koje su vodile propadanju bolesnika, iskašljavanju fetidnog (smrdljivog) ispljuvka i pojavi maljičastih prstiju. Danas su češće cilindrične bronhiektazije, koje imaju povoljniji ishod. Samo izuzetno imaju brz, progredirajući tok sa sličnim posledicama kao sakularne. Bronhiektazije koje oštete veliki deo pluća ili bronhiektazije koje su udružene s opstrukcijskim bolestima pluća dovode do hroničnog plućnog srca.

Akutizacija zapaljenja u disajnim putevima i pneumonija najčešće su komplikacije bronhiektazija. Ponekad su praćene artropatijama (oboljenja zglobova). Otoci i bolovi u zglobovima smiruju se kada se sanira pogoršanje u plućima. 

Kako se postavlja dijagnoza bronhiektazija?

DiKarakteristični znaci bolesti i ponavaljjuća zapaljenja u istom delu pluća obično navedu da se pomisli na bronhiektazije.

U dijagnostici bronhiektazija bitno je potvrditi postojanje oboljenja, naći uzrok bolesti i otkriti pridružena stanja i eventualne komplikacije.

Za potvrdu bronhiektazija koriste se rendgenska snimanja. Bronhološko ispitivanje bitno je za otkrivanje uzroka bronhiektazija.

Na standardnim snimcima pluća vide se dobro samo sakularne bronhiektazije u vidu sistema kružnih svetlina, često s vidljivim nivoom sekreta u njima. Cilindrične bronhiektazije retko se zapažaju.

Dijagnoza se potvrđuje kompjuterizovanom tomografijom (skener) bez kontrastnih sredstava.

Ranije je bronhografija bila osnovni metod za verifikaciju bronhiektazija, Danas se još koristi samo u preoperacijskoj proceni lokalizovanih lezija.

U sputumu (ispljuvku) se najčešće izoluje Haemophylus influenze, a zatim Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, gramnegativni bacili i Pseudomonas aeruginosa. Potrebno je tragati za Kohovim bacilom i aspergilusom, koji su relativno česti uzroci bronhiektazija.

Rutinskim testovima disajne funkcije mogu da se nađu normalni nalazi, ali se češće otkriva opstrukcija (začepljenje) ventilacije pluća. U nekih bolesnika nailazi se i na izrazitu reverzibilnost opstrukcije. Respiracijski gasovi arterijske krvi odgovaraju stepenu proširenosti procesa. 

U diferencijalnoj dijagnozi bronhiektazija dolaze u obzir hronični bronhitis, apsces pluća, difuzne fibroze pluća, tuberkuloza i gljivične infekcije.

Kako se leče bronhiektazije?

Vakcinacija protiv morbila i pertusisa, adekvatno lečenje astme i zapaljenja, blagovremeno otkrivanje stranih tela ili tumora u disajnim putevima, korekcija imunodeficijentnih stanja  smanjuju razvoj bronhiektazija.

Lečenje bronhiektazija usmereno je na održavanje dobrog opšteg stanja bolesnika i na sprečavanje i saniranje  zapaljenja. Bolesnike treba obučiti da iskašljavaju u drenažnom položaju: najbolje ujutru, nagnuti preko ivice kreveta. Za teže oblike bolesti važne su i vežbe disanja. Bitni su i sanacija sinusitisa, vakcinacija protiv gripa i ishrana bolesnika s dosta tečnosti, proteina i vitamina. Preventivno davanje antibiotika ne sprečava akutizacije bolesti.

Amoksicillin s klavulanskom kiselinom, trimethoprim-sulfamethoxazol, eventualno tetraciklini i cefalosporini koriste se u inicijalnoj terapiji akutizacija bolesti. Daju se u teško bolesnih, posebno ako dođe do pneumonije, parenteralno (putem vene).

Ako je to potrebno, terapija se koriguje po pristizanju nalaza sputuma. Tegobe se obično smiruju za nedelju dana. Mada se retko postiže sterilizacija sputuma, antibiotici se daju i nede-Ijama, da bi se izbegla pojava rezistencije. Ekspektoransi (lekovi za iskašljavanje) i mukolitici (lekovi koji razbijaju sekret) obično ne utiču na evakuaciju sekreta. Iskašljavanje se poboljšava drenažom i lupkanjem po grudnom košu. Beta-dva-agonisti dati u velikoj dozi olakšavaju iskašljavanje bolesnika pospešujući mukocilijarni transport, a u bolesnika s bronhospazmom i šireći disajne puteve. Retko je potrebno bronhološko uklanjanje slepljenog sekreta.

Hirurško lečenje rezervisano je za lokalizovane bronhiektazije i za zbrinjavanje obilnih hemoptizija, kada to nije moguće na drugi način. Kada su u pitanju bronhiektazije nastale u sklopu pneumonije, potrebno je sačekati godinu dana pre nego što se pristupi bronhografiji i operaciji. U tom periodu moguća je potpuna reverzibilnost promena.