Efuzija pleure (pleuralni izliv)
Tečnost se nakuplja u pleuri kada njeno stvaranje premašuje njenu apsorpciju. Limfni putevi imaju sposobnost da apsorbuju 20 puta veću količinu tečnosti nego što se normalno stvara. Prema tome, pleurni izliv razvija se ako postoji povećano stvaranje tečnosti (iz parijetalne pleure, intersticijumskih prostora pluća ili peritonealne duplje) ili ako je smanjeno uklanjanje tečnosti limfnim putevima.
Izliv u pleuru može biti serozan (transudat), zapaljenjski (eksudat) ili gnojni (empijem). Transudat u pleuri javlja se u srčanoj slabosti i stanjima sa hipoproteinemijom kao što su nefrotsi sindrom, ciroza jetre i teške malnutricije, pri čemu u pleuri nije primaran patološki proces. Transudat je često obostran. Jednostrani izlivi češće se javljaju kod nespecifičnih ili specifičnih zapaljenja, malignih tumora i infarkta pluća. .
Najčešći uzrok pleurnih izliva je zastojna srčana insuficijencija sa insuficijencijom leve komore (popuštanje srca). Drugi po učestalosti je maligni pleurni izliv izazvan metastazama, pri čemu tri tumora izazivaju oko 75% svih malignih pleurnih izliva: karcinom pluća (30%), karcinom dojke (25%) i tumori iz grupe limfoma (20%).
Od zapaljenjskih izliva najčešći su parapneumonijski izlivi, koji komplikuju bakterijsku pneumoniju, plućni apsces ili bronhiektazije.
Koji su simptomi i znaci pleuralnog izliva?
Kod izliva u plućnu duplju, prvo se javljaju bolna stanja. Ona se javljaju kada se zapaljenjski proces šširi na parijetalnu pleuru, odnosno na pleuru pored zida grudne duplje, pošto je visceralna pleura neosetljiva.
Bol se pojačava pri udisanju i bolesnik obično leži na strani na kojoj je izliv, da bi je štedeo od pokretanja.
Lokalizacija bola je bazalna, odnosno u donjem delu, osim kod dijafragmalnog pleuritisa, kada se preko freničnog nerva bol prenosi prema ramenu.
Izražen je nadražajan neproduktivan kašalj. Dispneja (otežano disanje) zavisi od količine nakupljene tečnosti.
Perkusijom se otkriva tmuo perkutorni zvuk bazalno i aksilarno, a auskultacijom se čuje oslabljen disajni šum.
Ako se čuje pleurno trenje, ono je znak tzv. suvog ili fibrinskog pleuritisa. S većim nakupljanjem tečnosti trenje se gubi. Ako se čuju i krepitacije, to ukazuje na pleuropneumoniju.
Kako se postavlja dijagnoza pleuralnog izliva?
U bolesnika s pleurnim izli-vom prvenstveno je važno da se odredi uzrok. Najpre treba odrediti da li je u pitanju transudat ili eksudat. Sadržaj proteina u izlivu daje orijentacioni podatak da li je u pitanju transudat (< 30 g/l) ili eksudat (> 30 g/l).
Transudati se javljaju kada postoje sistemski uzroci kao što su slabost levog srca i hipoproteinemija, a eksudati su najčešće izazvani lokalnim promenama kao što su pneumonija, maligni tumor i plućna embolija.
Ovo razlikovanje je važno zbog toga što postojanje eksudata zahteva dodatna dijagnostička ispitivanja da bi se ustanovio uzrok lokalnog oboljenja. Eksudat može biti serofibrinozan, hemoragičan ili gnojav.
Serofibrinozan se javlja kod specifičnih i nespecifičnih infekcija, hemoragičan kod tumora, infarkta pluća i povreda, a gnojni kod infekcija piogenim i anaerobnim bakterijama. Preciznije razlikovanje transudata od eksudata vrši se merenjem laktatne dehidrogenaze (LDH) i sadržaja belančevina u izlivu i serumu.
Rendgenološki pregled pokazuje homogenu senku izliva, jasno ograničenu s gornje strane krivom linijom koja se od sredine kreće naviše i lateralno (linija Ellis-Damoiseau). Tipičan raspored tečnosti u pleuri postoji kada je pleurai prostor slobodan a pluće s očuvanom elastičnošću, sposobno da se odvoji od toraksnog zida.
Veliki pleurni iz-livi mogu da zasenče skoro celu polovinu grudnog koša i da potisnu srce i medijastinum u suprotnu stranu.
Na posteroanteriornom snimku najmanja količina izliva koja se može videti iznosi oko 250 ml. Prisustvo manje količine slobodne tečnosti u pleuri može se bolje uočiti na snimku u položaju lateralnog dekubitusa, kada se vidi horizontalna senka duž zida grudnog koša. Ako slobodna tečnost odvaja pluće od zida grudnog koša za više od 10 mm na deku-bitusnom snimku, treba uraditi dijagnostičku punkciju pleure.
Pregled ultrazvukom od značaja je za razlikovanje učaurenog izliva od tumora pleure, kao i za tačnije određivanje mesta izliva pre punkcije
Punkcija i biopsija pleure daju apsolutan dokaz da izliv postoji i omogućuju podrobnije ispitivanje dobijene tečnosti. Biopsija pleure uvek je indikovana kada se vrši dijagnostička punkcija, pošto je mnogo veća verovatnoća da se postavi dijagnoza pregledom materijala dobijenog biopsijom nego samo pregledom tečnosti.
Ostala ispitivanja zavise od sumnje na pojedine etiolpške činioce. To su: sedimentacija eritrocita, krvna slika s leukocitnom formulom, tuberkulinski test, pregled spu-tuma na tuberkulozne bacile i maligne ćelije. Ako je izliv tako veliki da pokriva celo pluće, potrebno je uraditi ponovljeni rendgenski snimak posle evakuacije tečnosti da bi se eventualno uočila osnovna patološka promena. Najzad, ponekad se etiologija razjasni tek posle pleuroskopije, bronhoskopije, biopsije uvećane limfne žlezde na vratu ili primene reumatoloških seroloških testova.
Kako se leči pleuralni izliv?
Evakuaciona punkcija potrebna je da bi se ublažila dispneja. Pri prvoj punkciji ne treba izvaditi više od jednog litra jer se, pri vađenju veće zapremine tečnosti odjednom, može javiti plućni edem. Posle procedure treba napraviti kontrolni rendgenski pregled radi provere da nije došlo do pojave pneumotoraksa kao komplikacije.
Lečenje osnovne bolesti, koja je dovela do izliva, sprovodi se s ciljem da se ostvari trajno izlečenje, kada je to moguće.
