Hronična plućna insuficijencija

Respiracijska insuficijencija je bolesno stanje koje nastaje kao posledica nesposob­nosti respiracijskog sistema da održava normalnu razmenu gasova izme­đu spoljnjeg vazduha i cirkulišuće krvi.

Ona se odlikuje sniženim parcijalnim pritiskom kiseonika u arterijskoj krvi (hipoksemijom) i smanjenom saturacijom hemoglobina kiseonikom, sa povećanjem parcijalnog priti­ska ugljen-dioksida (hiperkapnija), ili bez njega.

Hipoksemijom se smatra parcijalni pritisak kiseocfika u arterijskoj krvi (Pa0₂), snižen ispod 9,3 kPa u proseku (normalni pritisci zavise od godina starosti), saturacije hemoglobina (Sa0₂) ispod 0,94, a hiperkapnijom povišen parcijalni pritisak ugljen-di oksida u arterijskoj krvi (PaC0₂) preko 6 kPa.

Respiracijska insuficijencija može biti akutna i hronična. Značajnom respiracijskom insuficijencijom smatra se sniženje Pa0₂ ispod 8 kPa (60 mmHg) i povećanje PaC0₂ preko 6,6 kPa (50 mmHg), ako je poremećaj razmene gasova u plućima nastao naglo, odnosno ako je respiracijska insu­ficijencija akutna. Hroničnu respiracijsku insuficijenciju odlikuje trajna hipoksemija s hiperkapnijom, ili bez nje. Kada se u toku hronične respiracijske insuflcijencije naglo pogorša razmena gasova u plućima (Pa0₂ snizi za 10 do 15 mmHg, ili više, u odnosu na stabilno stanje, ili pH snizi ispod 7,3 pri bilo kakvoj hiperkapniji), to se takođe naziva akutnom respiracijskom insuficijencijom, mada se kod nas češće koriste nazivi akutno pogoršanje hronične respiracijske insufic­jencije.

Hronična respiracijska insuficijencija mo­že biti latentna, kada se poremećaj razmene gasova u plućima ispoljava pri fizičkom na­poru, ili manifestna, kada je gasni poremećaj merljiv i u miru. Danas se koristi podela respiracijske insuflcijencije, zasnovana na patofiziološkim mehanizmima njenog na­stanka, na tip I respiracijske insuflcijencije – koji se odlikuje samo hipoksemijom, i tip II gde postoji hipoksemija s hiperkapnijom.

Do pojave hronične respira­cijske insuflcijencije mogu dovesti različita oboljenja i oštećenja respiracijskog sistema od centralnog nervnog sistema, odnosno mesta stvaranja respiracijskog impulsa, pre­ko oboljenja ili oštećenja svih struktura koje učestvuju u prenošenju impulsa kao i u širenju i skupljanju grudnog koša, do obolje­nja pluća.

Hronična respiracijska insuficijencija najčešće nastaje usled primarnih bo­lesti pluća, od kojih 80 do 90% čini hronična opstrukcijska bolest pluća (HOBP). Treba imati u vidu da se može udružiti više uzroka hronične respiracijske insuficijencije, pri če­mu se HOBP obično pridružuje oboljenjima iz prve i druge grupe.

Pošto hronična respiracijska insuficijen­cija napreduje postepeno, zahvaljujući kompenzatornim mehanizmima uspostavlja se biološka ravnoteža između hipoksemije, hi­perkapnije, aktivnosti disajnih centara i disajnog rada. Takvo stanje ravnoteže naziva se stabilnim stanjem hronične respiracijske insuficijencije. U takvom stanju Pa0₂ ne varira više od 10 do 15 mmHg i postoji kompenzovana respiracijska acidoza. Ova ravnoteža, odnosno stabilno stanje može da se uspostavi na bilo kom stepenu hipoksemije i hiperkapnije blažeg ih umerenog, stepena (obično pri Pa0₂ do 70% i PaC0₂ do 8 kPa). Međutim, ravnoteža je veoma labilna, pose­bno ako je na spomenutom nivou poreme­ćaja respiracijskih gasova, kada je mogu poremetiti brojni činioci.

Dejstvom navedenih činilaca, označenih kao uzročnici akutnog pogorša­nja hronične respiracijske insuficijencije, naglo se pogoršavaju hipoksemija i hiperkapnija. Takvo stanje hronične respiracijske insuficijencije naziva se akutnim pogorša­njem hronične respiracijske insuficijencije ili respiracijska dekompenzacija.

Najčešći uzroci respiracijske dekompenzacije su: bronhopulmonalna infekcija, pojava ili po­goršanje opstrukcije u disajnim putevima, insuficijencija levog srca ili plućna trom boembolija. Ređi, ali podjednako značajni su uzroci: primena visoke koncentracije kiseonika kod bolesnika sa hiperkapnijom, kao i primena sedativnih lekova koji depri­miraju respiracijske centre.

Kako se manifestuje hronična respiratorna insuficijencija?

Nije precizno određen nivo hipoksemije i hiperkapnije pri kome se ispoljavaju klinički simptomi i znakovi respiracijske insuficijen­cije.

Znaci i simptomi respiracijske insuficijencije ispoljavaju se u stadijumu respira­cijske dekompenzacije. Stepen ispoljavanja zavisi od težine gasnih poremećaja, brzine nastanka poremećaja, stepena adaptiranosti organizma i individualne osetljivosti na hipoksemiju i hiperkapniju. Neophodno je do­bro poznavanje ovih simptoma i znakova, jer respiracijska dekompenzacija predstav­lja urgentno stanje.

Neuropsihički simptomi i znaci najčešće dominiraju kliničkom slikom respiracijske dekompenzacije. Često se na osnovu ispoljenosti ovih znakova može grubo proceniti težina respiracijske insuficijencije.

Glavo­bolje se javljaju ujutru, čeone su ili u vidu „šlema”, mogu ih pratiti promene na očnom dnu, pa se stoga mogu pogrešno dijagnostikovati kao tumor mozga. Karakterističan znak obično preteće respiracijske kome jeste inverzija sna, što znači nesanica u toku noći, a pospanost u toku dana.

Neprepoznavanje ovog znaka respiracijske insuficijencije, i primena hipnotičkih sredstava, po pravilu uzrokuju dalje pogoršanje respiracijske in­suficijencije. Kod bolesnika se često pojav­ljuju mišićni trzaji, nekada kao grubi pokreti čitavog tela ili kao fini tremor ispruženih ruku (,,flapping”-tremor).

Grčevi ponekad mogu biti po tipu konvulzija i pod slikom pravog epileptičkog napada. Česti su pore­mećaji rukopisa (disgrafija). Poremećaji sve­sti različitog su stepena, od somnolencije, sopora do kome.

Može postojati klinička slika prave endo­gene psihoze, i biti uzrok pogrešne dijagno­stike i primene sedativnih lekova. Za skup svih ovih neuropsihičkih simptoma i zna­kova obično se koristi naziv respiracijska encefalopatija.

Hipoksemija i hiperkapnija uzrokuju tahikardiju i arterijsku hipertenziju, dok je pojava hipotenzije loš prognostički znak. Kao posledica neposrednog dejstva hipo ksemije i hiperkapnije na zidove arteriola (povećana propustljivost) javlja se podbulost i pletoričan izgled lica (čemu doprinosi i sekundarna eritrocitoza), uz hiperemiju konjuktiva i egzoftalmus, što bolesniku daje karakterističan izgled „žabljeg lica”: koža je topla i vlažna (oznojena) usled dilatacije kapilarnih sudova potkožnog tkiva. U težem stadijumu mogući su znaci insuficijencije desnog srca i raznovrsni poremećaji ritma srca, sve do zastoja rada srca ili fibrilacije komora srca.

Simptomi i znaci zavise od vrste osnovnog oboljenja. Ako je reč o primar­nom plućnom oboljenju, pre svega HOBP, pogoršavaju se znaci opstrukcije u disajnim putevima. Treba istaći daje vrlo alarmantan znak pogoršanja respiracijske insuficijenci­je, neočekivano smanjivanje dispneje i ka­šlja.

Površno disanje, slabljenje disajnog šu­ma i nestanak pratećih zvukova znak su oslabljenog strujanja vazduha kroz disajne puteve i ukazuje ili na veoma tešku opstrukciju u disajnim putevima ili na depresiju centara za disanje i za kašalj, kao i na iscrpljenost disajne muskulature.

Dehidracija pogoršava opstrukciju u disajnim putevima. S druge strane, usled pojačanog lučenja bronhijal­nog sekreta, izazvanog hiperkapnijom, disajni putevi su prepunjeni sekretom koji se, zbog slabosti i gubitka refleksa kašlja, ne može ukloniti iz disajnih puteva. Klinička slika u tom trenutku može ličiti na kardiogeni edem pluća, što takode može biti povod za pogrešnu procenu bolesti i primenu ne­adekvatne terapije.

Usled hipoksije tkiva i acidoze nastaju znaci oštećenja ili smanjenja funkcije poje­dinih organa. Ova oštećenja obično su rever­zibilna. Oštećenje funkcije bubrega ispoljava se oligurijom, proteinurijom i azotemijom. Često se javljaju znaci oštećenja fun­kcije jetre. Usled hiperkapnije povećava se sekrecija hiperacidnog želudačnog soka, dilatiraju se krvni sudovi želuca i oštećuje sluznica, te nastaju erozije i ulceracije sa znacima krvarenja iz digestivnog trakta.

Kako se postavlja dijagnoza hronične plućne isnuficijencije?

Dijagnoza respiracijske insuficijencije pouzdano se postavlja samo na osnovu analize sastava respiracijskih gasova u arterijskoj krvi.

Skup svih navedenih kli­ničkih simptoma i znakova dopunjuje dija­gnostiku. Neophodno je otkriti osnovnu bo­lest, koja je dovela do razvoja respiracijske insuficijencije, primenom odgovarajućih di­jagnostičkih postupaka, a u fazi respiracij­ske dekompenzacije pronaći uzrok pogor­šanja respiracijske insuficijencije.

Diferencijalno dijagnostički, posebno u fazi respiracijske dekompenzacije, dolaze u obzir brojna neurološka, psihijatrijska i kar­diovaskularna oboljenja, a kod komatoznih bolesnika i svi drugi uzroci kome.

Kako se leči hronična respiratorna insuficijencija?

Terapijske mere kod hronične respiracijske insuficijencije zavise od težine respiracijske insuficijencije, faze bolesti (sta­bilno stanje ili akutno pogoršanje), osnovne bolesti i stanja miokarda (insuficijencija srca).

Kod svih bolesnika s hroničnom respiracijskom insuficijencijom, fizička aktiv­nost je ograničena, od lako smanjene spo­sobnosti za fizički rad do potpune nepokretnosti bolesnika, zavisno od težine hroni­čne respiracijske insuficijencije i osnovne bolesti. Dobra edukacija ovih bolesnika, uz edukaciju njihove okoline, redovne lekarske kontrole i sprovodenje svih terapijskih mera imaju za cilj produženje i bolji kvalitet nji­hovog života.

Analeptički lekovi se primenjuju kod svih bolesnika s primarno sni­ženom aktivnošću respiracijskih centara (hipoventilacioni sindrom gojaznih osoba, cen­tralna apneja u snu, centralna hipoventilacija pluća).

Najčešće se koristi medroksiprogesteron u dozi od 100 mg dnevno, ili acetazolamid u dozi od 250 mg tri puta dnevno.

Almitrin-bismesylat je stimulator perifernih hemoreceptora na hipoksiju i korektor distribucionih poremećaja u plućima. Prime njuje se u dozi od 100 mg dnevno.

 Ovaj lek se često koristi i u lečenju bolesnika s hroni­čnom respiracijskom insuficijencijom umerenog stepena, primarno plućnog porekla. Kod bolesnika s teškom respiracijskom in­suficijencijom u stabilnom stanju bolesti dikovana je hronična (dugotrajna) oksignoterapija u kućnim uslovima.

Oksigenoterapija se sprovodi kontinuirano u toku 24 časa (naj­manje 15 sati dnevno), u kućnim uslovima, pomoću različitih uređaja (boce s kiseonikom u obliku gasa, boce s tečnim kiseo- nikom ili koncentrator kiseonika). Koncentratori kiseonika koncentrišu sobni vazduh i najpraktičniji su za primenu DOT u kućnim uslovima.

Poslednjih godina kod bolesnika kod kojih DOT nije u mogućnosti da obezbedi adekvatnu oksigenaciju arterijske krvi, ili kod kojih izrazito raste PaC0₂, primenjuje se kućna mehanička ventilacija pluća. Postoje različiti tehnički uređaji za ovu vrstu ventilacije. Kod bolesnika s opstrukcijskom apnejom u snu, terapija izbora je maska s kontinuiranim pozitivnim pritiskom (CPAP maska), koja se nosi u toku spavanja.

Akutno pogoršanje hronične respiracijske insuficijencije urgentno je stanje i, po pravilu, zahteva lečenje bolesnika u jedinici za intenzivnu negu. U tom stanju potrebna je hitna intenzivna terapija koja uključuje leče­nje respiracijske insuficijencije, osnovne bo­lesti i uzroka pogoršanja respiracijske insu­ficijencije. U tabeli 7 prikazani su terapijski principi lečenja akutnog pogoršanja hroni­čne respiracijske insuficijencije. Prva tera­pijska mera je uklanjanje hipoksije. Kiseonik se primenjuje ako je Pa0₂ niži od 50 do 55 mmHg (7 kPa), a u slučaju i drugih uz­roka tkivne hipoksije, i pri Pa0₂ višim od 8 kPa (60 mmHg).

Doza kiseonika zavisi od težine hipoksemije i hiperkapnije. Kod bole­snika kod kojih postoji samo hipoksemija, kiseonik se može primeniti u većoj kon­centraciji u udahnutom vazduhu, odnosno u većem protoku (3 do 4 l/min). Kod bolesnika kod kojih postoji hiperkapnija, kiseonik se primenjuje u maloj koncentraciji (24 do 30%), odnosno s malim protokom (0,5 do 2 l/min.), zbog opasnosti od porasta PaC0₂ pod oksigenotesapijom.

Pošto je u ovom stanju respiracijske insuficijencije hipokse­mija jedini stimulus ventilacije pluća, dozu kiseonika treba podesiti tako da Pa0₂ bude 55 do 60 mmHg. U toku prvih sati primene oksigenoterapije neophodna je česta kon­trola respiracijskih gasova u arterijskoj krvi i kontrola kliničkog stanja bolesnika. Kod ne­kih bolesnika pod oksigenoterapijom izra­zito poraste hiperkapnija (uobičajeni porast je 5 do 10 mmHg) i u tim slučajevima su potrebne dodatne terapijske mere (primena analeptičkih sredstava, održavanje budnog stanja bolesnika, nekada i mehanička ven­tilacija pluća).