Tromboembolija pluća

Tromboembolija pluća predstavlja kliničko i patofiziološko stanje koje nastaje kada trombni embolus spreči dovod plućne arterijske krvi u jedan deo pluća. Ako je reč o opstrukciji većeg krvnog suda ili više manjih plućnih arterija, plućni pritisak može naglo porasti i biti uzrok naglog opterećenja desne komore srca (akutno plućno srce).

Plućna tromboembolija veoma je često oboljenje, treće po učestalosti među kardiovaskularnim oboljenjima. Međutim, oboljenje se često ne dijagnostikuje za života bolesnika, ili se druga oboljenja pogrešno dijagnostikuju kao plućna embolija.

Na to ukazuju znaci sveže ili stare plućne embolije nađeni pri autopsiji u 25 do 30% (čak i 60%) slučajeva, a samo u 10 do 30% slučajeva dijagnoza plućne embolije je postavljena za života. Kod dijagnostikovanih plućnih embolija samo kod 10% bolesnika dolazi do smrtnog ishoda.

U 95% slučajeva tromboemboliju uzrokuje tromb iz dubokih vena donjih ekstremiteta (tromboflebitis ili flebotromboza); iz pelvičnih (karličnih) vena znatno ređe, a izuzetno je uzrokuje tromb iz desne pretkomore i komore srca, vena gornjih ekstremiteta, hepatičkih i renalnih vena.

Stoga se plućna tromboembolija smatra komplikacijom duboke venske tromboze. Za nastanak ovakvih tromboza odgovorni su sledeći činioci, tradicionalno označeni kao Virhofova trijada: hiperkoagulabilna stanja krvi, staza krvi (slabije proticanje) i oštećenje endotela krvnog suda (unutrašnji sloj krvnih sudova).

Klinička stanja u kojima su zastupljeni pomenuti činioci označena su kao faktori rizika: dugotrajno mirovanje u postelji ili imobilizacija, stanja posle hirurških intervencija u abdomenu i karlici, trudnoća, postpartusni period (nakon porodjaja), fraktura kuka i kostiju donjih ekstremiteta, akutni infarkt miokarda, kongestivna insuficijencija srca, gojaznost, starije životno doba (preko 70 godina), korišćenje estrogenih preparata, malignitet (pankreas, jetra, ovarijum, želudac, prostata), sistemske bolesti vezivnog tkiva i dr. Primarno hiperkoagulabilno stanje je redak nasledni poremećaj koagulacije krvi; odlikuje se nedostatkom antitrombina III, proteina C, proteina S ili poremećajem fibrinolize (smanjeno stvaranje tkivnog aktivatora plazmi-nogena, povećana koncentracija inhibitora tkivnog aktivatora plazminogena). Ovo stanje karakterišu česte duboke venske tromboze i plućne embolije, i javlja se kod mladih osoba (do 45 godina), a slične pojave često se uočavaju i kod srodnika bolesnika. Mnogo češće, međutim, hiperkoagulabilno stanje krvi nastaje sekundarno i, uz prisustvo pomenutih faktora rizika, dovodi do stvaranja tromba u dubokim venama donjih ekstremiteta, i do embolije pluća.

Tromboza dubokih vena donjih ekstremiteta je kod 50% bolesnika bez simptoma i znakova. Uobičajeni klinički znaci su: crvenilo, otok noge, bol, topla koža. Najveći rizik za nastanak plućne embolije je u toku 72 sata posle stvaranja tromba u venama. Tromb u venama donjih ekstremiteta može za nekoliko sati ili dana da se razgradi, može da se organizuje i reendotelizuje, i suzi lumen krvnog suda.

Koji su simptomi i znaci tromboembolije pluća?

Plućna embolija može se manifestovati u vidu četiri klinička sindroma: masivna plućna embolija, submasivna plućna embolija, plućni infarkt i tromboembolijska plućna hipertenzija (hronična plućna hipertenzija).

Masivna plućna embolija označava prekid krvotoka u jednoj od glavnih grana plućne arterije, u glavnoj grani, ili zapušenje velikog broja manjih grana plućne arterije, koje čine 2/3 plućnog vaskularnog korita. Bolest najčešće nastupa brzo, sa sinkopom, padom sistemskog arterijskog pritiska, anginoznim bolom (u grudima), gušenjem i slikom akutnog plućnog srca. Veliki broj bolesnika (10 do 60%) umire u prvim satima posle početka embolije. Bolesnik je bled, cijanotičan (modar), tahipnočan, hladnih ekstremiteta, s arterijskom hipotenzijom (nizak krvni pritisak); proširene vene na vratu, hepatomegalija, edem napotkolenicama, ascites (slobodna tečnost unutar trbuha.

Submasivna embolija pluća je embolija jedne ili više grana plućne arterije. Obično se ispoljava naglom dispnejom (otežano disanje) i bolom u grudima. Plućni arterijski pritisak najčešće nije značajno povećan, te nema znakova opterećenja desnog srca. Ovi znaci mogu se otkriti, međutim, kod bolesnika sa oboljenjem kardiorespiracijskog sistema. Inače, smatra se da je ova vrsta embolije kod većeg broja bolesnika asimptomatska.

Plućni infarkt nastaje kada pri okluziji manje periferne plućne arterije izostane kolateralni bronhijalni krvotok. Tipični simptomi i znaci javljaju se 3 do 7 dana posle okluzije krvnog suda. Simptomi i znaci su pleuralni bol i hemoptizije (iskašljavanje krvi). Febrilnost je obično 37,5° do 38° C, pojava temperature tela preko 39° C ukazuje na plućnu infekciju. Bolesnik je tahipnoičan (ubrzano disanje). Na srcu se obično nađe tahikardija (ubrzani rad srca).

Hronična plućna hipertenzija (tromboembolijska plućna hipertenzija) posledica je ponavljanih plućnih embolija (manifestnih ili asimptomatskih), nastaje postepeno, pogoršava se novim epizodama plućnih embolija i odgovara kliničkoj slici hroničnog plućnog srca.

Kako se postavlja dijagnoza tromboembolije pluća?

Za postavljanje dijagnoze plućne embolije najvažnije je da lekar ima na umu ovu mogućnost. Greške su veoma česte, bilo da se ona ne postavlja kada je to potrebno ili se postavlja pogrešno, tj. kada plućne embolije nema.

Tako su nalazi prilikom obdukcije pokazali da je dijagnoza plućne embolije za života postavljena kod 32 do 62% bolesnika kod kojih nije bilo embolije, a da je u 83% slučajeva ova dijagnoza izostala. Dijagnostika plućne embolije podrazumeva otkrivanje tromboembolije pluća i duboke venske tromboze.

Rezultati rutinskih laboratorijskih analiza od male su pomoći u dijagnostici. Ubrzana sedimentacija eritrocita i leukocitoza najčeše se javljaju samo kod infrakta pluća. Ostali laboratorijski nalazi, kao što su povišene koncentracije enzima LDH i NBDH mogu se naći kod infarkta pluća. Od pomoći u dijagnostici mogu biti i određivanja koncentracija degradacionih produkata fibrina i D-dimera, ali ovi nalazi nisu dovoljno specifični, odnosno mogu biti od pomoći u dijagnostici plućne embolije uz rezultate ostalih dijagnostičkih testova.

Dijagnostika primarnog hiperkoagulabilnog stanja izvodi se samo u slučajevima opravdane sumnje na ovaj poremećaj. Analiza respiracijskih gasova u arterijskoj krvi pokazuje različit 

Scintigram pluća (perfuzioni i ventilacioni) najčešće je korišćeni metod u dijagnostici tromboembolije. Perfuziona scintigrafija izvodi se intavenskim ubrizgavanjem čestica makroagregata albumina, obeleženih radioaktivnim izotopom tehnecijumom. Č

Plućna angiografija je najpouzdaniji metod za dijagnostiku plućne embolije. Njom se procenjuje težina plućne embolije, lokalizacija tromba i veličina zapušene arterije. Smatra se „zlatnim standardom” u dijagnostici plućne embolije. Indikovana je kod svih bolesnika kod kojih je nalaz na scintigrafiji umerenog ili neodređenog stepena verovatnoće, a kod niske verovatnoće samo kada postoji velika klinička sumnja na ovu bolest.

Od drugih dijagnostičkih metoda mogu se koristiti: ehokardiografski pregled, digitalna subtrakciona plućna angiografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, scintigrafija pomoću trombocita obeleženih radioaktivnim indijumom i fiberoptička angioskopija.

Za dijagnostiku duboke venske tromboze koriste se različiti metodi. Najčešće se dijagnoza postavlja na osnovu kliničkog nalaza i rezultata doplerske ultrasonografije dubokih vena. „Zlatni standard” za dijagnostiku je kontrastna venografija, koja se primenjuje samo u određenim slučajevima duboke venske tromboze (kada drugi dijagnostički metodi ne daju pozitivne nalaze ili kada se planira ugrađivanje „cava filtera” ili hirurška intervencija). Od drugih neinvazivnih metoda najosetljivija i najspecifičnija je impe-dansna pletizmografija. Koristi se i metod s radioflbrinogenom i izotopska fleboscintigrafija.

Kako se leči tromboembolija pluća?

Terapija podrazumeva lečenje same plućne embolije i prevenciju i lečenje duboke venske tromboze.

Terapija plućne embolije može biti antikoagulantna i trombolitička, retko hirurška.

Antikoagulantna terapija je terapija izbora u lečenju plućne embolije i duboke venske tromboze.

Kod opravdane kliničke sumnje na plućnu emboliju primenjuje se inicijalna doza heparina (bolus heparina intravenskim putem u dozi od 5 000 do 10 000 jedinica),ako ne postoje kontraindikacije (sveža krvarenja i poremećaj koagulacije).

Heparin sprečava rast i širenje ugruška. Postoje različite šeme za dalju primenu heparina: kontinuirana intravenska primena, diskontinuirana i-travenska primena i supkutana.