Šta je napad astme (akutni teški)?

Astma je multifakrojalni sindrom koji ob­uhvata atopiju, bronhijalnu hiperreaktivnost i akutni i hronični imunološki odgovor pod delovanjem imunoglobulina E (IgE) ili bez delovanja IgE.

Astma (od grčkog: teško di­sati, dahtati) jedan je od najstarijih medicin­skih termina, prvi put je zapisan u Homero­voj Ilijadi, a kasnije u radovima Hipokrata, Aristotela i Galena.

Simptomi astme su ra­znoliki po načinu ispoljavanja, intenzitetu, učestalosti i trajanju. Ona se može manifestovati kašljem, akutnim bronhospazmom (suženje disajnih puteva), ponavljanim zviždanjem u grudima, kao hronična teška astma, profesijska ili fatalna ast­ma.

Ne iznenađuje činjenica da su sa tako ši­rokim rasponom simptoma patogenetski mehanizmi bolesti različiti i komplikovani. Poznato je da astma nastaje zbog delovanja mnogobrojnih spoljašnjih faktora na genet­ski predisponirani organizam. Spoljašnji fak­tori utiču kontinuirano ili povremeno, a verovatno su mogući i varijeteti. Pojava astme dovodi se u vezu sa zagadenošću vazduha, geografskim položajem, klimom, uslovima na radnom mestu, socijalno-ekonomskim položajem, stresom, duvanskim dimom i drugim činiocima životne sredine.

U okviru genetske predispozicije i opšteg uticaja faktora spoljašnje sredine, akut­na pogoršanja astme nastaju delovanjem precipitirajućih faktora povremenog karak­tera.

To su najčešće udahnuti alergeni, ve­ćinom plesni, poleni i grinje. Ostali važni pokretači astme su izlaganje hladnoći, fizič­ki napor i lekovi, a njihovi patogenetski putevi se prepliću.

Infekcije gornjih disajnih puteva, naro­čito virusne etiologije, odavno se povezuju sa akutnim teškim pogoršanjima astme.

Akutna teška astma je epizoda bolesti u kojoj je potencijalno ugrožen život bolesni­ka, a pri tome nema povoljnog reagovanja na obično efikasne lekove ili na povećanje doze inhalacionih (beta 2-agonista i teofilinskih preparata. Akutni napad nastaje poste­peno tokom nekoliko dana ili brzo za ne­koliko minuta. Status asthmaticus je stari termin za ovaj oblik astme, ali ga više ne treba koristiti. Kada se dijagnostikuje teška astma, neophodna je hitna hospitalizacija, često u jedinici intenzivne nege, i primena dodatnih doza inhalacionim beta 2-agonista i sistemskih glikokortikoosteroida.

Iako se dugo smatralo da astma nije fa­talna bolest ( što ilustruje Oslerova izreka „da bolesnici sa astmom dahću ka staro­sti”), podaci dobijeni poslednjih godina pokazali su da to nije tačno, jer je u mno­gim zemljama konstatovan porast mortali-tata od astme.

Astma je bolest malih disajnih puteva sa različitom težinom opstrukcije koja se ne odražava uvek ispitivanjem funkcije velikih disajnih puteva, ali se povremeno reflektuje smanje­njem parcijalnog pritiska kiseonika (Pa02).

Za vreme akutnog napada astme znatno se menja kardiopulmonalna funkcija, uklju­čujući smanjenje protoka vazduha, zadrža­vanje vazduha i poremećaj ventilaciono/perfuzionog odnosa koji vodi arterijskoj hipoksemiji i zatim hiperkapniji.

Kod svih bolesnika sa astmom postoji potencijalni rizik od nastanka teškog napa­da sa respiratornom insuficijencijom ili bez poremećaja respiratornih gasova. Iako procena težine astme uključuje kliničke para­metre, ispitivanje plućne funkcije ima naj­važniju ulogu u definisanju težine, proceni odgovora na terapiju, pri odlučivanju o prijemu i otpustu iz bolnice. 

Kada se u ambulanti nađe bolesnik u teškom akutnom napadu astme, veoma je važno da lekar brzo pro­ceni težinu bolesti da bi se što pre uključila adekvatna terapija. 

Glavni ciljevi procene su:

• određivanje težine napada,
• identifikacija udruženih bolesti i
• isključivanje mogućih komplikacija ast­me,
• istorija bolesti 

Iako se detaljni podaci iz istorije bole­sti mogu dobiti i kasnije kada se pobolj­ša stanje bolesnika i disajne tegobe smanje, iz nekoliko razloga je veoma važna kratka anamneza. Prvo, ona pomaže u proceni svesti bolesnika, mentalnog stanja kao i sposobnosti govora.

Posledica pogor­šanja opstrukcije je nemogućnost govora u rečenicama ili čak potpuna nesposobnost govora. Ovaj jednostavni znak može se smatrati pokazateljom težine napada.

Dru­go, vrlo je važno utvrditi vreme početka napada. Napad nekad počinje naglo uz br­zu progresiju ili traje danima ili nedeljama.

Treće, istorija bolesti je značajna za otkri­vanje bolesnika sa visokim rizikom od na­pada fatalne astme. Anamnestički podaci koji pomažu da se otkriju bolesnici sa vi­sokim rizikom uključuju: bolničko lečenje tokom prethodnih 12 meseci, tri ili više propisanih antiastmatskih lekova, podatak o ranijim napadima astme opasnim za ži­vot, psihosocijalni problemi i neprihvatanje predložene terapije. Postojanje bilo kog od navedenih faktora rizika opominju lekara na opreznost, na potrebu agresivnog lečenja i dužu opservaciju. I konačno, iz­uzetno su važni podaci o primenjenim lekovima. Prekomerna inhalacija beta2-agonista pre prijema može biti znak težine egza­cerbacije i predstavlja rizik od toksičnih sporednih efekata. Prethodno lečenje viso­kim dozama inhalacionih kortikosteroida ili oralnim kortikosteroidima ukazuje da je astma u dužem periodu bi­la teška ili da može biti teška reverzija akutnog napada astme.

Kako se manifestuje akutni teški napad astme?

Pri fizičkom pregledu bolesnika treba obavezno odrediti broj respiracija, frekven­ciju rada srca, paradoksni puls, boju kože i sluzokoža, stanje svesti, mogućnost leža­nja na ravnom i mogućnost govora.

Srčana frekvencija koja se održava iznad 120/min ukazuje na rizik od nepovoljnog ishoda napada.

Povećanje tahikardije korelira sa pogoršanjem hipoksemije i poveća­njem broja komplikacija. Međutim, ako tahikardija nije ovog stepena, ne isključuje se mogućnost da je napad opasan za život, pošto ponekad u toku teške hipoksemije nastaje bradikardija. Tahikardiju ne treba ignorisati, jer ona može biti posledica ank­sioznosti ili veće primene bronhodilatatora.

Respiratorna frekvencija je povećana kod svih bolesnika sa akutnom astmom. U teškom napadu astme, uz tahipnoju od 25- 30 respiracija /min, obično se uočava da bolesnik korisiti pomoćnu disajnu musku­laturu.

Veliki pad sistolnog pritiska, više od 25 mmHg, u inspirijumu (pulsus paradoxus) smatra se pouzdanim kliničkim zna­kom teškog napada, pošto odražava pluć­nu hiperinflaciju kombinovanu sa velikim promenama intratoraksnog pritiska.

Čujni vizing slabo korelira sa težinom opstrukci­je protoku vazduha. Kod bolesnika sa naj­težim napadom ponekad se pri auskultaciji konstatuju relativno “tiha pluća”, zatim bradikardija (usporen rad srca), cijanoza (plava prebojenost kože) i poremećaj svesti sa pospanošću i konfuzijom, što ukazuje na neposredni rizik od smrti.

Dijagnoza

Klinička procena težine opstrukcije često predstavlja problem čak i iskusnom kliničaru, osim u najtežim oblicima opstrukcije. U stvari, simptomi i fizički nalaz slabo koreliraju sa stepenom opstrukcije protoku va­zduha i težinom poremećaja razmene gasova.

Težina opstrukcije se, zbog toga, najbolje procenjuje objektivim merenjem pomo ću spirometra ili određivanjem vršnog pro­toka u ekspirijumu (PEF). Spirometar ili merač vršnog protoka je obavezan deo opre­me u zdravstvenim ustanovama koje zbri­njavaju akutna stanja, kako bi se pre počet­ka terapije obavila ispitivanja.

Kod bolesni­ka sa teškim poremećajem disanja inicijal­no merenje vršnog protoka je veoma važno jer omogućava procenu veličine poboljša­nja pri lečenju akutnog pogoršanja. 

Lečenje bolesnika sa akutnom, teškom astmom

Dok se obavljaju navedena ispitivanja procene težine, treba početi lečenje. Osno­vni ciljevi lečenja teške, akutne astme jesu popravljanje hipoksemije, otklanjanje ops­trukcije protoka vazduha i smanjivanje inflamacije (zapaljenja) u disajnim putevima, uz izbegavanje neželjenih sporednih efekata primenjenih lekova. Preporučuje se da se odmah obezbedi intravenski pristup za davanje lekova.

Kod većine bolesnika u teškom napadu astme postoji hipoksemija i potreban je ki­seonik putem maske. Terapija kiseonikom ne mora biti kontrolisana i on se primenjuje preko binazalne kanile ili maske u visokim koncen­tracijama, da bi se postigao parcijalni pri­tisak kiseonika u arterijskoj krvi bar 9 kPa (70 mmHg) ili saturacija kiseonikom više od 92%.

Za lečenje akutne astme najefikasniji bronhodilatatori su beta2-agonisti ako se primene putem nebulizacije. Selektivni agonisti imaju prednost kod svih bolesnika pri­mljenih na bolničko lečenje. Uz njih, bole­sniku treba obavezno dati kiseonik, pošto je poznato da beta 2-agonisiti primenjeni u te­škom napadu astme mogu izazvati poreme­ćaj ventilaciono/perfuzionog odnosa u plu­ćima, što dovodi do arterijske hipoksemije.

Primenjuje se lek (salbutamol, fenoterol ili terbutalin) u obliku nebulizacije u viso­kim dozama (5-7,5 mg) što pre, a moguće ga je dati i u toku transporta bolesnika u bolnicu. Inhalacija se ponavlja onoliko pu­ta koliko je potrebno tokom prvih 6-12 sati. Efikasna je i kontinuirana nebulizacija niskih doza beta2-agonista. Neželjena dejstva ove terapije su klinički beznačajna.

Komore za inhalaciju, kao dodaci doziranom aerosol inhalatoru, jesu alternativ­ni metod za primenu visokih doza ovih lekova za lečenje teške akutne astme. Takvi produžeci mogu se korisititi i izvan bolni­ce ukoliko nema uslova za nebulizaciju preko aparata.

Astma je primarno inflamacijski pore­mećaj i kortikosteroidi su zbog toga važni u lečenju akutnih pogoršanja bolesti. Kor­tikosteroidi su veoma efikasni u kontroli inflamacijskog procesa, jer deluju na mno­gobrojne inflamacijske ćelije i inflamacijske mehanizme, iako ključne ćelijske mete još nisu u potpunosti otkrivene.

Sistemske kortikosteroide treba početi uz terapiju kiseonikom i nebulizaciju beta2-agonista. Pošto kortikosteroidi i pri pa-renteralnoj primeni ne deluju odmah, pri-menjuju se što je moguće pre. Izbor korti-kosteroida nije posebno važan.

Nadoknada tečnosti je obavezna samo kod malog broja bolesni­ka. To treba uvek imati na umu i dobro je da kod svih bolesnika postoji intravenski pristup za primenu lekova, naročito kod bolesnika kod kojih nije uočeno brzo reagovanje na početnu terapiju bronhodilatatorima putem nebulizatora.

Bolesnici u akutnom napadu teško se iskašljavaju zbog generalizovane intenzivne bronhoopstrukcije. U zbrinjavanju akut­nog napada fizikalna terapija se ne korisiti za asistirani kašalj i iskašljavanje, mada kasnije može da daje efekte.

Mehanička ventilacija je retko potrebna, ali je to postupak koji spasava život bolesnika sa najtežim akutnim napadom ast­me.

Konačna odluka o intubaciji i mehanič­koj ventilaciji bolesnika u napadu astme zavisi od procene kliničara i mogućnosti bolesnika da održi spontanu respiraciju dok bronhodilatatori i kortikosteroidi ne ispolje dejstvo.