Tuberkuloza (tbc pluća)

Tuberkuloza je zarazna bolest koju iza­ziva bakterija Mycobacterium tuberculosis. Pripada grupi granulomatoznih bolesti poznate etiologije (porekla). U humanoj patologiji uglavnom je uzrokuje humani tip bacila tuberkuloze. Me­đutim, u zarazi se ne sme zanemariti ni zna­čaj ostalih varijacija bacila: Mycobacterium bovis, kao i atipičnih mikobakterija koje su danas od sve veće važnosti.

Kao i kod ostalih zaraznih bolesti, i kod tuberkuloze je potrebno proučavati samu za­razu, razvoj zaraze do izbijanja znakova bor i lesti, zatim tok bolesti, ishod bolesti i sud­binu bolesnika.

U proučavanju zaraze potrebno je raz­motriti način i „ulazna vrata” zaraze, značaj broja i kvaliteta bacila, ulogu samog organizma u kome se zaraza ostvaruje, kao i druge činioce koji mogu imati uticaja na zarazu i njen ishod.

Više nego kod bilo koje druge kliničke bolesti za kliničko ispoljavanje tuberkuloze važno je medjudejstvo dva faktora, i to: M.Tuberculosis kao izazivača, te samog makroorganizma i njegovog imu­nološkog sistema. Od ovog međudejstva za­visi da li će bolest proticati inaparentno, ili će se razviti srednje teške i teške forme bolesti, sa generalizacijom i lošom progno­zom.

Čovek je najčešće izvor zaraze bacilima tuberkuloze, mnogo rede domaće životinje, a izuzetno retko živina i ptice. Najčešći izvor zaraze su pluća ljudi obolelih od tuberku­loze, a rede obolele limfne žlezde, kosti i zglobovi, mokraća obolelih od tuberkuloze. bubrega, uterovaginalni sekret i izmet kod tuberkuloze creva.

Ako su domaće životinje izvor zaraze, uglavnom su to goveda. Zaraza se širi preko mleka i nekuvanih mlečnih proizvoda, mada danas izuzetno retko, ili je prenosi pernataživina, naročito kokoške. Izvor zaraze mogu biti i ptice, uglavnom papagaji.

Bacili tuberkuloze mogu dospeti u ljud­ski organizam različitim putevima: preko disajnih organa, digestivnim traktom, preko ostalih sluzokoža i preko kože.

Humani tip bacila (M. hominis). – In­fekcija humanim tipom bacila tuberkuloze je najčešća. Ljudski rod se zarazi u 98% slučajeva. Bacili mogu dospeti u organizam udisanjem kapljica koje se inhaliraju iz vazduha, ređe udisanjem prašine i aspiracijom bacila iz unete hrane. Bacile tuberkuloze, koji se nalaze u sadržaju kapljice u vazduhu, izdišu osobe sa plućnom tuberkulozom, iz­bacujući ih kašljem, kijanjem, govorom ili pevanjem. Kapljica koja sadrži bacile tu­berkuloze tako je mala (1-5 um), da se može nalaziti u cirkulišućem sobnom vazduhu, i to tokom dužeg vremenskog perioda. Kada se iskašlju, ove kapljice se široko rasprše po sobi.

Mada tuberkulozni bolesnik takode iskašljava i velike partikule koje sadrže mno­gobrojne bacile, ove partikule nisu efektivan pokretač prenosa infekcije, pošto ne osta­ju u vazduhu, a ako se i inhaliraju, ne stižu do alveola pluća. Organizmi se deponuju na intaktnoj mukozi ili koži i ne napadaju tkivo. Kada se velike partikule inhaliraju, one se sabijaju na zidove gornjih disajnih puteva ili traheja, gde se zaustavljaju u mukoznom prekrivaču, od­nose do orofarinksa (srednji deo ždrela) i progutaju ili iskašlju.

Različite tehničke metode koje smanjuju broj infektivnih kapljica u sobnom vazduhu vrlo su važne u prevenciji vazdušne tran­smisije tuberkuloze. Ubacivanje svežeg vazduha u prostorije posebno je važno. Potre­bno je najmanje 6 vazdušnih ventilacija na sat. Broj živih bacila u vazduhu može se smanjiti ultravioletnim zračenjem gornjih vazdušnih delova u sobi. Efikasna antituberkulotska hemoterapija smanjuje broj bacila koje bolesnik izbacuje u vazduh, kojom se smanjuje broj bacila u sputumu i frekvenciji kašlja. Pokrivanje usta i nosa maramicom u toku kašlja ili kijanja ili, još bolje, upotreba maske, smanjiće broj bacila jer se smanju­je broj kapljica koje bolesnik izbacuje u va­zduh. Maska treba da zadrži ove kapljice, ali se mora tako namestiti da potpuno prileže na nos i usta. Metode koje su se nekada primenjivale, kao npr., sterilizacija odela, nošenje kapa, rukavica i papirnih maski, iskuvavanje predmeta i pranje zidova, nisu neophodne, jer nemaju nikakav značaj za vazdušnu tran­smisiju.

Infekcija bovinim tipom bacila (M. bovis). – Može penetrirati u gastrointestinalnu mukozu, u limfno tkivo ili orofarinks ako se pije mleko koje sadrži veliki broj bacila. Humana infekcija M. bovisom eliminisana je u tehnički razvijenim zemljama pasteriza­cijom mleka, kao i efikasnim programom kontrole tuberkuloze goveda. Može se poja­viti vazdušna transmisija (sadržajnim kapljicama), ali znatno redje.

Infekcije izazvane oportunističkim mikobakterijama – Mikobakterioze. – Opor­tunističke mikobakterije obuhvataju širok spektar bakterijskih sojeva. One su poznate i dosta učestale u čovekovoj okolini u mnogim zemljama, ali retko izazivaju bolest. Ipak, i takva neškodljiva infekcija dovodi do slabo pozitivne tuberkulinske kožne reakcije ljudi. Oboljenje uzrokovano ovim bacilima postalo je relativno važno u nekim tehnički razvije­nim zemljama, kao što su SAD i Australija, gde je tuberkuloza izazvana M. tuberculosisom znatno smanjena. Infekcija oportunim mikobakterijama može se razviti i u pacije­nata sa HIV-infekcijom.

Posle inhaliranja, sadržajne kapljice prolaze kroz bronhijalni sistem bez učvršćivanja (kolonizacije) na respiratorni epitel i implantiraju se u respiratorne bronhiole ili alveole, ispod mukocilijarnog sistema. Tu se bacili tuberkuloze mogu razmnožavati bez inicijalne otpornosti domaćina. Bacile tuberkuloze polako obuhvataju i „gutaju” makrofazi, ali oni ostaju i dalje vijabilni, i čak se razmnožavaju u ćelijama.

Bacili tuberkuloze se šire limfotokom do regionalnih limfnih žlezda i kroz krvotok do udaljenih mesta. Neki organi i tkiva su otporni na naknadna razmnožavanja bacila. Kostna srž, jetra i slezina su, uglavnom uvek zasejane bacilima tuberkuloze, ali nekontrolisano razmnožavanje ovih bacila na ovim mestima je izuzetno retko.

Bacili deponovani u gornjim delovima pluća, bubrezima, kostima i mozgu, mogu naći uslove za razmnožavanje i rast i mogu nastati ogromne bakterijske populacije pre no što se razvije specifičan imunitet koji će ograničiti njihovo razmnožavanje. Specifični imunitet je adekvatan za sprečavanje daljeg razmnožavanja bacila, domaćin ostaje asimptomatičan, a lezija se izleči

Prosečno kod oko 5% svih inficiranih osoba sa neadekvatnom kontrolom razmnožavanja bacila, tuberkuloza se javlja tokom prve godine od infekcije. U drugih 5% bacili tuberkuloze ostaju „uspavani” i tek posle izvesnog vremena u toku života, usled različitih imunosupresivnih činilaca, počinju da se razmnožavaju pa nastaje bolest.

Tako će prosečno 10% inficiranih M. tuberculosisom tokom života razviti kliničku sliku, odnosno oboleti od tuberkuloze.

Sposobnost domaćina da spreči razmnožavanje bacila se smanjuje sa starošću, usled medikamentarne imunosupresivne terapije (kortikosteroidima, citostaticima i dr.), teških bolesti (diabetes mellitus i dr.), gastrektomije, oboljenja u vezi sa imunosupresijom, a najveći faktor rizika je infekcija humanim imunodeficijentnim virusom (HIV) koji izaziva AIDS.

Pod ovim okolnostima mnogo češće dolazi do razvoja tuberkuloze. Osetljivost na tuberkulozu takode je veća tokom prve dve godine života, u pubertetu i u toku adolescencije.

Sluzokože nosa, oka, vagine, penisa izuzetno retko su „ulazna vrata” za bacile tuberkuloze, mada se i tim putem čovek može zaraziti.

Preko kože zaraza se može razviti samo ako je koža oštećena. Kroz neoštećenu kožu ne može doći do primarne zaraze. Ovim putem se najčešće zaraze patolozi.

Transplacentarni put zaraze izuzetno je redak, i to kod trudnica koje boluju od teških, milijarnih oblika tuberkuloze sa oboljenjem genitalnih organa. Transplacentarnim putem zaraza nastaje ili preko umbilikalne vene ili ako dete proguta amnionsku tečnost u toku porođaja. Deca uginu u utrobi majke, rađaju se mrtva, ili umiru vrlo brzo posle rođenja.

Parenteralni put (preko krvi) je izuzetno redak. Zarazu je moguće preneti špricevima za višekratnu upotrebu koji se sterilišu alkoholom.