Povrede šake kod dece

Prelomi i iščašenja u predelu šake su relativno reka kod dece. Oko trećine preloma nalazi se u predelu fiza. Većina preloma u ovom predelu kod dece je jednostavna, brzo zarasta i retko daje ukočenja zgloba. Neke povrede dovode do stalne deformacije i umanjuju sposobnost naročito kada se ne leče na vreme i na odgovarajući način. Zbog toga i zbog mogućih problema u dijagnostici naročito u početnoj fazi pregled mora biti detaljan i stručan. 

Anatomske karakteristike

Male cevaste kosti šake, za razliku od dugih cevastih kostiju, imaju epifizu samo sa jedne strane. Članci (phalanx) imaju fizu proksimalno a kosti doručja (ossa metacarpi) distalno. Epifizna jezgra prsta kod dečaka se javljaju između 15 i 24 meseca, a fize se zatvaraju u uzrastu od 16 godina. Kod devojčica se jezgra javljaju ranije, između 10 i 15 meseci, a fize se zatvaraju od 14 godina. Epifize srednjih i distalnih članaka (phalanx) se javljaju 6 do 8 meseci kasnije, a sve fize se zatavraju u isto vreme[Zrna okoštavanja kostiju doručja se javljaju još kasnije od epifiza prstiju, u proseku između 18 i 27 meseci kod dečaka i 12 i 17 meseci kod devojčica, a njihove fize se zatvaraju u isto vreme kada i fize prstiju. Epifiza metakarpalne kosti palca je lokalizovana distalno, kao epifize kod prsta, i njeno jezgro okoštavanja se javlja 6 do 12 meseci kasnije od ostalih metakarpalih kostiju. Ponekad se na distalnom kraju prve metakarpalne kosti pojavljue sekndrana epifiza. Ona se javlja ranije od normalne epifize, brže se povećava i rano se spaja sa telom, najčešće pre 6 do 7 godina. Ona se označava kao pseudoepifiza. Nema kliničkog značaja osim u diferncijalnoj diagnozi preloma. Kolateralni metakarpofalangealni ligament polazi od metakarpalne epifize i pripaja se na epifizu proksimalne falange. Na nivou proksimalnog interfalengealnog zgloba kolaterlni ligament se ne pripaja samo na epifizu medijalne falnge već za metafizarni periost. Zbog toga se na nivou proksimalne falange češće viđa epifizioliza tipa III po Salter-Harrisu. Ekstenzorna tetiva se pričvršćuje na epifizama srednje i distalne falange. To može biti uzrok pojavi preloma tipa III (Salter-Harris) sa defomacijom u obliku svatovskog cveta (boutonniere) na niovu proksimalnog interfalangealnog zgloba i deformitet u obliku čekića na nivou distalnog zgloba. Tetiva flexor digitorum profundus se pripaja na volarnu stranu distalne falange, distalnije od fize. Ta razlika pripoja tetiva ekstenzora i fleksora na nivou distalne falange uzrokuje karakteristični fleksinoni deformitet kod Salter-Harris I i II tipa separacija epifize. 

Meahanizam povređivanja

Povrede u predelu šake kod dece se najčešće dešavaju u sportu. Kod male dece najčešće povrede šake se dešavaju stavljanjem prsta između vrata i dovratka ili u kolima. 

Klinička slika   

Klinički pregled je neophodan u slučajevima izolovane povrede šake i kod udruženih povreda. Klinički nalaz treba sučeljavati sa mehanizmom povrede kad je god to moguće. Kod male dece je teško postići saradnju, a bogato masno tkivo može da prikrije otok. Pregledom se istražuje otok, deformacije i krvni podlivi. Palpatorno se može naći osetljivost iznad povređene kosti i kolateralnih ligamenata, naročito na njihovim pripojima (insercio). Ograničeno pokretanje prstiju mlade dece sugeriše povredu kostiju i zglobova. Stabilnost metakarpofalangelnih zglobova treba ispitati u flskiji i ekstenziji. Proksimalni interfalangealni zglob teba ispitivati u ekstenziji. Stabilnost volarne ploče se proverava pokušajem hiperekstenzije. Povećanje pasivne ekstenzije u poređenju sa zdravom stranom sugeriše istezanje ili kidanje volarne ploče. Ukoliko je postojalo iščašenje pa je namešteno treba proveriti funkcionalnu stabilnost. Pacijent se stimuliše da maksimalno pokreće prste. Ukoliko pri pokretanju nema redislokacije ili subluksacije zglob je funkcionalno stabilan i može da se stavi u udlagu. 

Radiografija

Povređeni prst tgreba standradno radiografisati u dva pravca: anteroposteriorni i profilni. Kod unutarzglobnih (intrartikularnih) preloma se koriste kosi snimci. Lateralni sninmak kod male dece je teško postići pa je neophodna pomoć roditelja. I pored toga ponekad je potrebno uraditi tomografiju da bi se potvrdio prelom. Stres snimak je potreban da bi se dokazala povreda ligamenata, naročito kod metakarpo-falangelanog zgloba palca. 

Klasifikacija

Klasifikacija se pravi prema anatomskoj lokaciji na šaci ili prema delu kosti koji je zahvaćen (epifiza, fiza, metafiza, diafiza). Prema tipu povrede one mogu biti iščašenja, povrede ligamenata i prelomi izolovane ili sa različitim kombinacijama. Prelomi mogu biti osteohondralni, ligamentozni avulzioni prelomi ili prelomi koji zahvataju značajan deo zgloba sa nestabilnostima (fractura-dislocation). 

Lečenje

Najveći broj preloma kostiju šake dece leči se repozicijom i imobilizacijom u trajnaju od tri nedelje. Preporučuje se opšta ili regionalna anestezija. Treba izbegavati ponavljane i snažne manipulacije. Imobilizaciju prsta naročito kod malog deteta je teško postići pa se uglavnom koristi imobilizacija sa susednim nepovređenim prstima i ručja. Aluminijska ploča za jedan prst nije odgovarajuća imobilizacija. Zbog mogućeg pomeranja unutar gipsa, naročito kod male dece, treba praviti redovne kliničke i radiografske kontrole na sedam dana preve dve nedelje. Iako obično nema značajanog gubitka pokreta zbog imobilizacije kod zatvorene repozicije ipak  imobilizaciju treba, kad je god moguće, postaviti u sigurnosnoj poziciji, a to je: fleksija metakarpofalangealnog zgloba od 60⁰ do 70⁰, proksimalnog interfalangealnog zgloba 15⁰ do 20⁰. Otvorena repozicija je indikovana kod unutarzglobnih (intraartikularnih) preloma sa pomeranjem (deplasman), preloma u predelu fize tipa III i IV po Salter-Harrisu sa pomeranjem i kod nestabilnih preloma koji se ne mogu održati zatvorenim metodama. Kod nekih otvorenih i previđenih preloma indikovna je unutrašnja (interna) fiksacija.  Za fiksaciju se koriste Kirschnerove igle ili resorptivni zavrtnji. 

Rehabilitacija

Rehabilitacija se sprovodi neposredno posle skidanja gipsa, individualno pod stručnom kontrolom, shodno vrsti povrede i problemu koji je nastao. Povremeno, naročito posle otvorene redukcije je indikovana noćna imobilizacija bilo statička ili dinamička. 

Komplikacije

Najčešće komplikacije preloma u predelu šake dece su zaostala (residual) deformacija koja najčešće nastaje zbog nekompletne repozicije ili ponovno smicanje (recurent deplasman). Neadekvatno srastanje najčešće nastaje zbog loše procene redukcije na bazi neodgovarajuće radiografije ili precenjivanja mogućnosti spontane korekcije. Remodeliranje polomljenih kostiju doručja i prstiju može se očekivati kod mlade dece naročito u anteroposteriornom pravcu. Lateromedijalne deformacije se slabije remodeliraju naročito kod starije dece pogotovo one koje su bliže interfalangelnim zglobovima, a naročito ako je angulacija udaljena od fize. Rotacijoni deformiteti se ne remodeliraju. Skraćenje su više od estetskog nego funkcionalnog značaja. Ankiloze zglobova često prate intraartikularne prelome.