Tuberkulozni meningitis

Tuberkulozni meningitis je hronično zapaljenje mekih moždanica, najčešće izazvano humanim sojem tuberkuloznog bacila (Mycobacterium tuberculosis), znatno rede bovinim ili ptičjim sojevima, a izuzetno retko i atipičnim rnikobakterijama.

Mycobacterium tuberculosis, Kochov bacil je aeroban, acidoalkoholno rezisten­tan štapić koji ne stvara spore. Rast tuberkuloznog bacila je spor, raz­množavanje traje 15-20 časova, po čemu se razli­kuje od većine piogenih bakterija, čije je razmno­žavanje najčešće kraće od jednog sata. Kukiviše se na tečnoj i čvrstoj Lowensteinovoj podlozi, na ko­joj kolonije postaju vidljive tek nakon 4-6 nedelja.

U inficiranim tkivima domaćina postoje i latentne forme tuberkuloznih bacila koje se ne razmnožavaju. Mikroorganizam perzistira u ovom stanju latencije, najverovatnije usled “izmenjenog metabolizma”, koristeći enzimske puteve koji se ne koriste, ili se samo delimično koriste u toku normalnog životnog ciklusa u domaćinu.

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO), trećina čovečanstva je inficirana tuberkuloznim bacilom. Oko 50-100 000 000 ljudi inficirano je multirezistentnim sojevima tuberkuloznog bacila, čiji se genotipovi mogu odrediti metodama moleku­larne epidemiologije. Godišnje se javlja oko oko 8 000 000 novih slučajeva tuberkuloze, a oko 3 000 000 ljudi umire.

Poslednjih godina povećava se učestalost ekstrapulmonalne tuberkuloze, uključujući tu­berkulozni meningitis i druge kliničke forme neurotuberkuloze. Razlog ovome je, pre svega, pandemija AIDS-a, ali i češća primena citostatika, imunosupresivnih i kortikosteroidnih lekova, što povećava rizik reaktivacije latentne tuberkuloze, kao i bolja dijagnostika ekstrapulmonalne tu­berkuloze. Rizik nastanka tuberkuloznog menin­gitisa je veći ukoliko je veća učestalost tuberku­loze u populaciji, na koju utiču losi socioekonom­ski uslovi, malnutricija, rasa, uzrast i genetski fak­tori.

Koji su simptomi i znaci tuberkuloznog meningitisa?

Meningitis je jedna od najtežih kliničkih manifestacija ekstrapulmonalne tuberku­loze i najčešća (oko 80%) klinička forma neurotuberkuloze.

Početak bolesti je obično postepen, sa nespecifičnim simptomima prodromalnog stadijuma koji traje 2-3 nedelje ili duže.

Pacijenti su malaksali, imaju povišenu temperaturu, obilno se znoje, bez apetita su, ponekad su razdražljivi ili apatični. Kod odraslih bolesnika može nastati “izmenjeno ponašanje” što sugeriše neko psihija­trijsko oboljenje. Kod dece se, uz povraćanje i bolovi u trbuhu, pa se pomišlja na gastrointestinalno oboljenje. U ovoj fazi bolesti neurološki nalaz je uredan.

U drugom stadijumu ispoljavaju se simptomi i znaci meningitisa, a, zbog inflamacije bazalnih meninga, javljaju se znaci oštećenja kranijalnih nerava koji kroz njih prolaze.

Ukoliko lečenje nije započeto, bolest progredira u završni, najčešće fatalni stadijum.

Pacijenti su poremećene svesti, nastaju znaci oštećenja funkcije moždanog stabla, decerebraciona rigidnost, konvulzije, multiple lezije kranijalnih nera­va, poremećaji funkcije hipotalamusa. Kod nelečenih ili neadekvatno lečenih pacijenata smrtni ishod nas­tupa najčešće između 4. i 6. nedelje bolesti.

Hidrocefalus je jedna od najčešćih komplikacija tubekuloznog meningitisa i javlja se kod 30-80% pacijenata. Poremećaji vida, sluha, hemipareze i plegije i endokrini poremećaji su moguće komplikacije, ali mogu zaostati i kao definitivneposledice.

Digestivna krvarenja, infekcije dekubitalnih rana, tromboze vena ekstremiteta, plućna embolija, kardiocirkulatorna i respiratorna insuficijencija su teške komplikacije bolesti i zahtevaju adekvatnu medi kamentoznu terapiju i sve potrebne mere reanimacije i intenzivne nege.

Kako se postavlja dijagnoza tuberkuloznog meningitisa?

Jedini apsolutno siguran način za potvrdu dijagnoze tuberkuloznog meningitisa je izolacija Kochovog bacila kulturom likvora ili nervnog tkiva dobijenog biopsijom.

Kultivacija bacila na Lowensteinovoj podlozi je još uvek “zlatni standard” i najvažniji dijagnostički para­metar. Međutim, kultura je pozitivna u manje od 50% bolesnika, s obzirom na mali broj bacila u likvoru i nervnom tkivu.

Dijagnoza tuberkuloznog meningitisa se najčeše postavlja na osnovu kliničke slike, citobiohemijskih analiza CST (likvora), prisustva ekstraneuralne tuberkuloze, neuroradioloških ispitivanja i po­voljnog odgovora na primenjenu antituberkuloznu terapiju.

Rana dijagnoza i brzo započeta terapija su od neprocenjivog značaja za tok i ishod tuberku­loznog meningitisa.

Zbog toga su veoma značajne sve metode brze laboratorijske dijagnostike: direktna mikroskopija, radiometrijske metode, serodijagnostika (dokazivanje mikobakterijskih antigena pomoću različitih monoklonalnih ili nakon inicijalnog, brzog razmnožavanja tuberku­loznih bacila, dolazi do usporavanja (pa i prestanka) njihovog metabolizma i rasta.

Kako se leči tuberkulozni meningitis?

Izoniazid i rifampicin su najvažniji i preporučuju se u svim terapijskim protokolima tuberkuloznog meningitisa, imaju baktericidni efekat i deluju i na intracelulame i na ekstracelularne populacije tuberkuloznog bacila.

Multicentrične, dobro dokumentovane studije su pokazale da se i primenom samo izoniazida i rifadina u ini­cijalnoj i intermitentnoj fazi terapije mogu postići odlični rezultati.

Mogući neželjeni efekti su toksični hepati­tis, trombocitopenija, hemolitička anemija, influenza-like sindrom, gastrointestinalne smetnje, ospa po koži, vrtoglavica, retrobulbarni i periferni neuritis, konvulzije, psihoza, bolovi u zglobovima i kostima, miastenični sindrom.

Rizik nastanka neželjenih efekata je znatno manji pri primeni “kratkotrajnih, intermitentnih šema terapije”.

Poslednjih godina dokazano je povoljno dejstvo hinolona, cefalosporina III generacije i drugih inhibitora sinteze ćeiijske membrane u terapiji tuberkuloznog meningitisa.

Poseban problem je terapija multirezistentne tuberkuloze izazvane sojevima tuberkuloznog bacila koji su rezistentni na dva ili više leka, ili bar samo na izoniazid i rifadin.

U lečenju multirezis­tentne neurotuberkuloze primenjuju se rifabutin, makrolidi, mhibitori sinteze ćelijskog zida bakterija. Najnovija istraživanja ukazala su na povoljne efekte “neantibiotskih, antimikrobnih lekova” kao što su fenotiazini, diklofenak, methyl-dopa, u lečenju multirezistentne tuberkuloze.

U terapiji meningitisa izazvanog atipičnim mikobakterijama primenjuju se aminoglikozidi, tetraciklini, azitromicin, klaritromicin, sulfonamodi, novi fluorohinoloni, novi rifamicini, oksazolidini i antimalarični lekovi (meflokin) u različitim kombinacijama.

Stavovi o primeni kortikosteroidnih lekova su kontraverzni, još od njihove prve intratekalne primene 1952. g. godine. Sigurno je dokazano da kortikosteroidni lekovi smanjuju inflamacioni odgovor i meningealnu inflamaciju, sprečavaju nastanak arahnoiditisa i spinalnog bloka, brže nor- malizuju klinički nalaz i promene u CST.

Najčešće su indikovani pri akutnom početku bolesti i brzom pogoršanju neurološkog nalaza, koji se objašnjava­ju brzim nastankom edema mozga usled reakcije na tuberkuloprotein.

Tok i ishod tuberkuloznog meningiti­sa zavise od stadijuma bolesti u kome je dijagnoza postavljena i lečenje započeto, težine neuroloških poremećaja, uzrasta pacijenta, preegzistentnih bolesti itd.

Kompletan oporavak je pet puta češći kod bolesnika kod kojih je lečenje započeto u ranim stadijumima bolesti, nego u odmakloj fazi kada su već ispoljeni ozbiljni neurološki poremećaji.

Najteže neurološke posledice zaostaju kod dece mlađe od 2 g.

Trajne neurološke posledice variraju od diskret­nih abnormalnosti kranijalnih nerava do ozbilj­nih neuroloških defekata, kao što su poremećaji vida i sluha, epilepsija, hemipareze i hemiplegije, mentalna retardacija.

Mogući su i različiti endokrinološki poremećaji kao što su diabetes insipidus, hiperfagija, gojaznost, prerani pubertet, poremećaj rasta itd. Ove endokrinopatije nastaju zbog oštećenja hipotalamusa, hipofize i bazalnih cisterni inflamatornim eksudatom ili vaskularnim poremećajima, najčešće arteritisom i posledičnim infarktima.