Besnilo (Rabies, Lyssa)

Besnilo (Rabies, Lyssa) je smrtonosni ence­falitis (zapaljenje mozga) ili encefalomijelitis (zapaljenje mozga i kičmene moždine), uzrokovan virusom besnila iz porodice Rhabdoviridae.

Bolest karakterišu psihomotomi nemir, hidrofobija (odbijanje vode) i progre­sivne mišićne paralize. Kada se bolest javi smrt je gotovo neizbežna, te je ogromna odgovornost lekara kada treba sprovesti aniirabičnu zaštitu posle povrede od besne ili na besnilo sumnjive živitinje. Važan istorijški podatak vezan za besni­lo je, svakako, Pasterovo (Louis Pasteur) otkriće iz 1886. godine, da je uzročnik besnila prenosiv infektivni agens. On je prvi proizveo i primenio vakcinu protiv besnila na dečaku koji se zvao Joseph Meister a kojeg je ujeo besan pas. Ovim otkrićem Paster je postavio temelje za primenu živih vakcina u zaštiti protiv zaraznih bolesti.

Negri je 1903. godine otkrio inkluziona telašca u mozgu psa uginulog od besniia (Negrijeva in­kluziona telašca), koja se i danas koriste za dijagnozu bolesti. U istorijatu ove bolesti je posebno važan 20. vek, odnosno njegove poslednje deceni­je, kada je počela proizvodnja i primena gotovo neškodljive vakcine (HDCV), proizvedene na humanim diploidnim ćelijama, kao i proizvodnja humanog hiperimunog rabies imunoglobulina (HRIG), dobijenog aktivnom imunizacijom dobrovoljaca HDCV vakcinom.

Etiologija. Uzročnik besniia je rabies virus iz porodice rbdoviridae koju čine dve grupe virusa (genus): Lyssavirus i Vesiculovirus. Rabies virus pripada grupi Lyssavirusa.

Rezervoar virusa besniia u prirodi su obolele ili zaražene divlje ili domaće životinje. Na virus besnila veoma su osetljivi lisice, vukovi, kojoti, psi i mačke, a nešto manje pacovi, hrčci i miševi. Od domaćih životinja najčešće obolevaju psi i mačke, a od divljih vuk i lisica. Ove životinje su i glavni rezervoari virusa besnila u prirodi za najveća područja u svetu. Slepi miševi u pećinama, putem aerosola, takođe mogu biti prenosioci virusa besnila. Čovek se u epidemijski lanac najčešće uključuje ako bude povređen od psa, mačke, lisice ili vuka zaraženih virusom besniia. Osobe koje rade u laboratorijama za obradu biološkog materijala kontaminira­nog virusom besniia mogu se zaraziti profesional­no (laboranti, veterinari, lovci). Opisani su sluča­jevi prenosa virusa besniia transplantatom rožnjače.

Kako se manifestuje besnilo?

 Poznato je da posle ujeda besne životinje ne mora u vek doći do besniia kod čoveka. To zavisi od lokalizacije povrede, njene udaljenosti od CNS-a, količine unetih virusa, imuniteta čoveka, brojnosti povreda, kao i od postupaka sa ranom posle povrede. Najopasnije su brojne povrede na licu, odnosno glavi. Od ujeda zaražene ili bolesne životinje do smrti čoveka mogu se izdvojiti sledeće faze bolesti:

–       irikubacioni period,

–       prodrom (rani klinički simptomi i znaci),

–       akutna neurološka bolest (ispoljeno besnilo),

–       koma i/ili mišićne paralize,

–       smrtni ishod ili oporavak,

Inkubacioni period. Inkubacija kod besnila je veoma promenljiva i kreće se od nekoliko dana do više godina, što je najveći raspon inkubacije kod neke infektivne bolesti. Period inkubacije se najčešće kreće od 20 do 90 dana (u 90% slučajeva), a 99% obolelih ima inkubaciju do jedne godine.

Prodrom. Bolovi na mestu ujeda, groznica, malaksalost, muka i povraćanje su najčešći početni simptomi i znaci bolesti. Ova faza često podseća na grip. Smatra se da su bolovi na mestu ujeda u vezi sa lokalnom replikacijom virusa u nervu i mišiću (infektivni neuritis i miozitis).

Akutna neurološka bolest. Opisuju se dva osnovna oblika bolesti u ovoj fazi: furiozno (pomamno) i paralitično (mirno) besnilo, zavisno od dominacije pojedinih simptoma i znakova bolesti. Oko 80% obolelih ima furiozno, a ostalih 20% paralitično besnilo. U furioznom besnilu dominira psihomotomi nemir sa hidrofobijom (strah od vode koja teče). Smatra se da je upravo hidrofobija prepoznatljiv simptom i znak ove bolesti. U ovoj fazi dominiraju izražen strah, priviđenja (halucinacije) i razdražljivost najtežeg stepena. Prisutna je i aerofobija (strah od strujanja vazduha). U toku hidrofobije “bolesnik dobija napade grčeva mišića ždrela i grla sa gušenjem i pojačanjem straha. Napad hidrofobije traje 1-5 minuta. Bolesnici obilno slinave i ne mogu se zadržati na jednom mestu. Stanje psihomotornog nemira traje 2-3 dana a zatim slede paralize, prvo kranijalnih nerava a potom i ekstremiteta i, konačno, dijafragme i međurebarnih mišića, što dovodi do respiratorne insuficijencije i ugušenja. Takav ishod, ako se bolesniku ne pomogne respira­torom, završava se oko 5-7 dana od početka bolesti.

Paralitično (mirno) besnilo od početka bolesti karakterišu progresivne mišićne slabosti i paralize. Kod ovih bolesnika se u kičmenoj moždini mogu naći rasute zone tkivne destrukcije, nastale pod direktnim dejstvom virusa. I ovaj oblik bolesti se završava u respiratornoj insuficijenciji.

Koma. U toku besnila može nastati težak poremećaj svesti već od početka bolesti, ali se koma najčešće razvija oko 6. dana. Karakterišu je duboko besvesno stanje, često i konvulzije, a disajna slabost je progresivna.

Komplikacije u toku besnila su česte ali su izmešane sa osnovnim simptomima i znacima bolesti. Najvažnije su moždani edem, konvulzije, neadekvatna sekrecija antidiuretskog hormona (insipidni dijabetes), srčane aritmije i srčana dekom­penzacija, hipotenzija i šok, venske tromboze, akutna respiratorna insuficijencija, pneumonije, atelektaze, ileus, azotemija, hipertermija i dr.

Kako se postavlja dijagnoza besnila?

Dijagnoza besnila kod čoveka temelji se na epidemiološkim podacima, kliničkoj slici bolesti, histopatološkim nalazima, utvrđiva­nju antigena virusa rabiesa, kultivisanju i/ili izo­laciji rabies virusa i serološkim ispitivanjima.

Prve korake ka dijagnozi predstavljaju podaci o ujedu, odnosno povredi od besne ili na besnilo sumnjive životinje pre nekoliko nedelja ili meseci, kao i slučajevi dokazanog besnila u okolini kod životinja.

Uz pozitivne epidemiološke podatke, karakteristična klinička slika akutne neurološke bolesti sa psihomotornim nemirom, hidrofobijom, mišićnim slabostima i paralizama sa velikom verovatnoćom ukazuju na besnilo. Hidrofobija se smatra gotovo specifičnim simpto­mom, odnosno znakom ove bolesti.

Negrijeva inkluziona telašca mogu biti nađena u mozgu obolelog čoveka posle smrti, ili u materijalu uzetom biopsijom za života (u nejasnim slučajevima). Ovaj nalaz je pozitivan u približno 75% slučajeva. U praksi se, međutim, koristi nalaz Negrijevih telašaca u mozgu obolelog, odnosno uginulog psa koji je naneo povredu.

moždanom tkivu obolelog čoveka moguće je (posle smrti ili putem biopsije) utvrditi prisustvo antigena rabies virusa metodom imunofluorescentnih antitela. Ovom metodom je moguće dokazati antigen rabies virusa u nervnom i mišićnom tkivu na mestu ujeda sa specifičnošću 90-100%.

Virus može biti kod obolelog čoveka ili životinje izolovan i iz pljuvačke (salive). Posrednim putem, virus može biti izolovan iz mozga miša koji je prethodno inokulisan salivom obolelog čoveka ili životinje kod koje postoji sumnja da je zaražena besnilom.

Moguće je, u cilju dijagnoze besnila, pokušati dokazati specifična antitela protiv rabies virusa u serumu i CST-i (likvoru). U praksi se češće koriste ova ispitivanja radi određivanja nivoa zaštitnih antitela, odnosno imunoglobulina posle primene HDCV vakcine i/ili HRIG-a (seruma).

Za dijagnozu besnila i procenu razvoja bolesti potrebno je i praćenje drugih laboratorijskih pokazatelja. Često se nalazi povećanje azotnih supstancija u krvi (urea i kreatinin), ali drugi laboratorijski nalazi nisu posebno karakte­ristični za ovu bolest. EKG i pregled srca su važni zbog mogućeg razvoja srčane insuficijencije. Pregledi mozga kompjuterizovanom tomografijom (skener) ili magnetnom rezonancom najčešće pokazu­ju edem, što je važno zbog primene lekova za nje­govo smanjenje. EEG redovno ukazuje na difuzno nespecifično usporenje bioelektrične aktivnosti mozga.

Razne bolesti, sin­dromi, pojedinačni simptomi i znaci mogu ponekad pokazati kliničku sličnost sa besnilom, te ih treba što pre diferencirati. Encefalitisi različite etiologije, na prvom mestu, dolaze u obzir za diferenciranje, naročito ako usled paralize kranijalnih nerava dolazi do prelivanja sline.

Međutim, kod ovih encefalitisa nedostaje hidrofobija. Ascendentni mijelitis sa progresivnim mišićnim paralizama može ličiti na paralitički oblik besnila. Cefalički tetanus, zbog grčenja mišića lica, može, za kratko, da podseća na besnilo.

Bulbarne i pseudobulbarne paralize različite etiologije (vaskularne, toksične, paraneoplastične i dr.) mogu, usled često prisutnog prelivanja sline, zbog paralize mišića za gutanje, ličiti na znak sličan znaku kod besnila. Međutim, kod bulbarne paralize nedostaje hidrofobija.

Akutna trovanja atropinom i srodnim supstancija­ma, strihninom pa i alkoholom mogu, ponekad, predstavljati predmet diferenciranja u odnosu na besnilo.

Kako se leči besnilo?

Besnilo je na neki način specifična infektivna bolest koja zahteva zbrinjavanje na odeljenju za intenzivno lečenje i reanimaciju. Bolesni­ka nije potrebno posebno izolovati jer do sada nije poznato interhumano prenošenje infektivnog agensa ove bolesti, mada se takve mogućnosti ne mogu u potpunosti Isključiti. Lečenje je za sada simptomatsko. Smirivanje psihomotornog nemira, straha i hidrofobije, kao i kontrola konvulzija, može se postići diazepamom, midazolamom u infuziji ili lekovima sličnog dejstva.

Oksigenoterapija je takođe važan vid lečenja, s obzirom na izražen moždani edem i neefikasno disanje.

Primena diuretika, odnosno manitola 20% rastvora 1,0 g/kg telesne težine na 3-4 h intravenski i furosemida 0,25mg/kg telesne težine intravenski, takođe mogu uticati na smanjenje moždanog edema koji, pored destrukcije neurona i hipoksije, bitno utiče na težinu bolesti.

Ponekad se koristi i leukocitni interferon, uz pretpostavku da on sma­njuje produkciju neutralizirajućih antitela koja su delimično odgovorna za destrukciju neurona.

Antivirusna terapija kod besnila do sada nije pokazala efikasnost, ali bi to ubuduće mogao biti terapijski izbor.

Kortikosteroidi nisu indikovani u lečenju besnila jer je dokazano da ubrzavaju kolo­nizaciju nervnih ćelija virusima. Primena mera intenzivnog lečenja, nege, ishrane (preko nosno- želudačne sonde) i primena kontrolisanog disanja respiratorom mogu produžiti život za 4-6 nedelja.

Ishod bolesti je za sada nepo­voljan i smrtni ishod je neizbežan. Smrt najčešće nastupa u komatoznom stanju, kome prethode konvulzije, a respiratorna insuficijencija je očeki­vana i kod furioznog i kod paralitičnog besnila.

Kod bolesnika kod kojih nisu sprovedene mere reanimacije i potpora disanja respiratorom, smrt se dešava najčešće oko 6. dana. Kod primene reapiratora, moguće je produžiti život do 6 nede­lja. U svetu su do sada objavljena 3 slučaja preživ­ljavanja besnila, ali kod bolesnika koji su bili deli mično imunizovani.

Kada se pojavi besnilo kao bolest smrt je gotovo neizbežna, te je problem prevencije od izuzetnog značaja. Prema tome, osnovne mere i postupci prevencije besnila su :

–      procena rizika za rabies infekciju,

–       obrada (čišćenje i dezinfekcija) rane posle ujeda, odnosno povrede,

–       primena rabies imunoglobulina (seroprofilaksa),

–       primena antirabične vakcine (vakcinoprofilaksa),.

–      prevencija besnila kod životinja.

Ispituju se sve okolnosti ujeda, kao i zdravstveno stanje životinje koja je nanela povredu i njeno vakcinalno stanje (pas, mačka), proverava se regionalna pojava besnila kod divljih i domaćih životinja. Rizik od obolevanja posle povrede veći je kod dece. Povrede na glavi i licu, kao i duboke povrede sa oštećenjem nerava i mišića, takođe su opasnije za nastanak infekcije.

Obrada (čišćenje i dezinfekciju). Smatra se da je najhitnija i temeljna obrada povredenog mesta posle ujeda ujedno i najsigurnija mera pre­vencije besnila kod čoveka. Ranu treba odmah izdašno oprati vodom ili deterdžentom, odnosno sapunom, isprati medicinskim alkoholom, jodirati ili isprati rastvorom povidona.

Takođe treba odstraniti delove nagnječenog tkiva i vidljivu nečistoću. Preporučuje se da se na kraju obrade u ranu stavi i manja količina humanog rabies imunoglobulina (HRIG), ako ga ima na raspolaganju. Ako je rana jako zagađena, potreb­no je dati i antibiotike. Treba proveriti stanje zaštićenosti od tetanusa i, po potrebi, sprovesti i antitetanusnu zaštitu.

Primena rabies imunogiobulina (seroprofilaksa). Svakoj povređenoj osobi sa visokim rizikom od dobijanja besnila mora se dati imunoglobulin, odmah ili što pre, barem u prvih 6 sati posle ujeda, odnosno povrede od besne životinje ili životinje kod koje postoji sumnja da je zaražena besnilom. Humani rabies imunoglobulin (HRIG) se daje u dozi od 20 i.j. na 1 kg telesne težine (jed­nokratno ili frakcionirano). Približno polovina doze ubrizgava se oko rane, a ostatak u butni mišić.

Primena antirabične vakcine. U svetu pos­toji više tipova antirabične vakcine a kod nas je donedavno bila u upotrebi Hempt-Nikolićeva vakcina, koja je danas zamenjena efikasnijom i manje opasnom vakcinom, poznatom kao HDCV.

Veterinarske mere predviđaju vakcinaciju što većeg broja pasa i mačaka, njihovu evidenciju (kartoteku) i eliminaciju pasa i mačaka bez poz­natog vlasnika. U slučaju sumnjivog besnila kod domaćih životinja, one se odmah stavljaju u dvonedeljni karantin i dalje posmatraju. Neopho­dna je saradnja lekara i veterinara po pitanju pre­vencije besnila. Neke zemlje (Kanada, Engleska, Australija) praktično su eliminisale besnilo za­hvaljujući sprovedenim merama profilakse besni­la kod pasa i mačaka.