Difterija (dyphteria)

Difterija ie teško akutno infektivno i kontagiozno (zarazno) oboljenje izazvano difteričnim bacilom, a karakterišu ga pojava pseudomembrana u ždrelu (bele naslage), lokalni limfadenitis (uapala limfnih žlezda) i znaci intoksikacije.

Izazivač bolesti je Connebncteriiun diphteriae, koji je nepokretan, Gram-pozitivan bacili. Veoma ie otporan, čak i u spoliašnjoj sredini. Luči egzotoksin, koji je proteinske grade. Ovaj toksin je veoma jak, deluje na nivou ćelije, tako što dovodi do inhibicije sinteze proteina. Toksin je iskorišćen za proizvodnju vakcine protiv difterije.

Zahvaljujući sistematskoj vakcinaciji, difterija je u svetu praktično iskorenjena. Ipak, povremeno se u svetu, zbog propusta u vakcinaciji, javljaju epidemije.

Difterija je kapljična infekcija. Izvor bolesti mogu biti oboleli, ali su to češće kliconoše koje imaju bacil difterije na sluzokoži nazofarinksa (nosni deo ždrela). Najčešće obolevaju deca, uzrasta do 14 godina. Kožna difterija se sreće u tropskim i suptropskim krajevima, kada oštećenje kože može biti mesto naseljavanja difteričnih bacila i nastanka infekcije.

Do infekcije dolazi preko respiratorne sluznice (nos, ždrelo, grkljan) na kojoj, pod dejstvora egzotoksina, nastaju karakteristične naslage (pseudo membrane) koje su fibrinska vlakna čvrsto vezane za tkivo. Potom se javlja limfadenitis (zapaljenje limfnih žlezda) submandibularnih žlezda. Posle resorpcije toksina nastaju znaci opšte intoksikacije sa najizraženijim znacima oštećenja krvotoka, miokarda i perifernih nerava (miokarditis i neuritis). 

Kako se manifestuje difterija?

Infekcija može biti asimptomatska a može dati i kliničku sliku različite težine – od lakih formi bolesti koje liče na blagu anginu, pa sve do tzv. maligne difterije, često sa smrtnim ishodom. Težina kliničke slike zavisi od postojanja imuniteta prema difteričnom toksinu, virulencije i toksičnosti infektivnog soja i lokalizacije infekcije. Inkubacija difterije je kratka i traje od 2 do 6 dana.

Bolest obično počinje postepeno, uz blagi porast temperature koja ne prelazi 38°C, malaksalost, umerene bolove u guši, bolove pri gutanju.

 Drugi simptomi i znaci zavise od lokalizacije i rasprostranjenosti lokalnog nalaza, kao i od stepena intoksikacije. Prema tome se mogu razliko­vati sledeći klinički oblici:

-difterija nosa                     .

-difterija tonzila

-difterija ždrela (farinksa)

-difterija grla (larinksa)

-difterija kože, oka i genitalija

Difterija nosa je obično praćena samo lokalnim, najčešće jednostranim nalazom – kremaste žućkaste membrane u nosu, uz sekreciju serosangvinolentnog sadržaja i bez znakova veće intoksikacije.

Difteriju tonzila karakteriše pojava mem­brana na tonzilama (krajnicima), koje nisu ograničene samo na tonzilarne kripte. Membrane su u početku bolesti sluzave, da bi kasnije postale debele, beličaste, sjajne i sedefaste. Jasno su ograničene i, pri pokušaju odvajanja od podloge, krvare. Limfni čvorovi vrata su umereno uvećani i umereno osetljivi.

U toku faringealne difterije pseudomembrane su prljavožućkaste, slaninaste, debele i nerav­ne. Iz usta se oseća karakterističan, sladunjav zadah (foetor ex ore).

Postoji izrazit otok vrata zbog uvećanja podviličnih i vratnih limfnih čvo­rova, kao i periadenitis.

Uz sve to, veoma su izraženi znaci intoksikacije. Bolesnik je bled, umoran, adinamičan. Postoji sklonost ka kardio­vaskularnom kolapsu (hipotenzija, tahikardija).

Kod najtežih formi bolesti, poznatih kao maligna difterija, u kliničkoj slici dominiraju znaci intok­sikacije. Uz veoma izražen lokalni i paralokalni nalaz – otok vrata je tako izražen da širina vrata odgovara širini glave (tzv. prokonzularni vrat – collum proconsulare, ili bikovski vrat), javljaju se i krvarenje iz nosa, usta i po koži, kao i znaci kardiovaskularnog kolapsa: puls je ubrzan, slabo punjen ili neopipljiv, srčani tonovi tihi i tmuli, krvni pritisak nizak ili nemerliiv.

Koža i ekstremiteti su hladni i pored visoke febrilnosti. Bolesnik je izrazito adinamičan i najčešće umire oko 6. dana bolesti.

Difterija larinksa ili krup je klinički oblik bolesti u kome, zbog prisustva pseudomembrana u larinigsu (grkljanu), u kliničkoj slici dominiraju znaci otežanog disanja zbog opstrukcije larinksa. Javlja se kod najmlađe dece, zbog malog lumena larinksa. U početku bolesti postoje znaci disfonije (otežan govor), zatim dispneje (otežano disanje), a na kraju može nastati asfiksija (gušenje). Pseudomembrane se mogu “spustiti” i u dušnik, odnosno bronhije, gde nekada, usled iznenadnog odlubljivanja, mogu dovesti do potpune opstrukcije disajnih puteva.

Komplikacije. Najčešće se javljaju u toku maligne difterije ždrela, kao posledica ekstremne intoksikacije. Najteže komplikacije difterije su miokarditis(zapaljenje srčanog mišića) i periferni neuritis (zapaljenje perifernih nerava).. One mogu nasta­ti rano, već u toku 1. nedelje bolesti, ili kasnije od 20 do 40 dana bolesti.

Miokarditis se javlja rano, već u toku 1. nede­lje bolesti, ali može nastati i do 6 nedelje bolesti, a manifestuje se malaksalošću, ubrzanim srčanim radom, poremećajem ritma, tmulim srčanim tonovima i hipotenzijom (sniženi krvni pritisak). Uvek su prisutne promene u EKG-u, od sasvim nespecifičnih, do kompletnih AV blokova, ventrikularnih aritmija itd. Može doći do kardiocirkulatomog kolapsa, sa smrtnim ishodom.

Neuritis perifernih nerava se manifestuje u vidu mlitavih pareza i paraliza. U 1. nedelji nasta­je pareza mekog nepca, koja se manifestuje disfagijom (otežano gutanje) i vraćanjem tečne hrane na nos. Kasnije nastaju pareze akomodacije, ždrela i ekstremiteta (od 3. do 6. nedelje). Paralize su simetrične i povlače se bez posledica, nakon više nedelja.

Kako se postavlja dijagnoza difterije?

Dijagnoza difterije je pre svega klinička; bakteriološka istraživanja mogu samo da potvrde kliničke pretpostavke, kao i epidemiološki podaci. Izolacija bacila difterije se vrši iz brisa nosa i ždrela, na specijalnoj (Leflerovoj) podlozi.

U krvnoj slici postoji umerena leukocitoza (povećanje broja leukocita) sa polinukleozom, a kod bolesnika sa miokarditisom lako je povišena aktivnost serumskih transaminaza.

Najčešće se raz­matraju angine bakterijske ili virusne etiologije. Podaci o vakcinalnom statusu bolesnika imaju veliki značaj. Postoji i mogućnost superinfekcije streptokokom.

Kako se leči difterija?

Kod sumnje na difteriju neophodne su hospitalizacija i izolacija bolesnika. Preporu­čuje se strogo mirovanje u postelji. Rana primena difteričkog antitoksina (seruma) je najvažnija te­rapijska mera.

Serum se primenjuie po principu “što pre – što više”. Doze seruma zavise od težine kliničke slike i kreću se od 20.000 do 100.000 jedinica. Serum se daje intradermalno, intramuskulamo ili intravenski.

Kako se radi o konjskom serumu, prethodno je potrebno uraditi desenzibilizaciju. 

Antibiotici se primenjuju obavezno, da bi se eliminisao uzročnik iz gornjeg respiratornog trakta i da bi se sprečilo kliconošrvo. Koriste se penicilin (800.000 ij dnevno) i eritromicin (35-50 mg/kg), u toku 8-10 dana.

Simptomatska terapija se koristi u cilju spre­čavanja kardiovaskularnog kolapsa, asfiksije, kao i u lečenju komplikacija.

U proceni imunog statusa neke osobe može se koristiti Sikova kožna proba, koja omogućava procenu nivoa cirkulišućeg antitoksina.

Antidifterična vakcina (difterični anatoksin, toksoid) je obavezna u našoj zemlji. Primenjuje se u kombinaciji sa vakcinom protiv pertusisa i tetanusa (DiTePer) kod dece, a kod odraslih se, po potrebi, revakcinacija vrši i samim anatoksinom.