Tifus i paratifus
Enterična (crevna) groznica označava klinički sindrom koji uzrokuje, pre svega, Salmonella typhi, a rede Salmonellae paratyphi A, B i C.
Drugi serotipovi salmonela mogu takođe ponekad uzrokovati bolest sa kliničkom slikom sličnom ovom sindromu.
Trbušni tifus uzokovan S.typhi je teška bolest dužeg kliničkog toka, sa visokim procentom komplikacija. Klinička slika tifusa i paratifusa je slična, ali je kod paratifusa ona obično znatno blaža.
Trbušni tifus je kosmopolitsko oboljenje, ali je njegova učestalost veća u nerazvijenim zemljama, odnosno u sredinama sa niskim socijalno-ekonomskim standardom. Ova enterična groznica je tipična infekcija sa feko-oralnim načinom transmisije. Isključivi izvor infekcije je čovek-bolesnik ili kliconoša, koji izlučuje klice stolicom i mokraćom. Infekcija se može prenositi direktno, sa čoveka na čoveka, ali i indirektnim putem, unošenjem kontaminirane vode i hrane.
Inkubacija u proseku iznosi 10 dana a može varirati od 7 do 21 dan. Na dužinu inkubacionog perioda direktno utiče broj klica unetih u organizam. Kod jako velikog unošenja klica, digestivne tegobe (proliv i povraćanje) se obično javljaju već nekoliko časova po unosu mikroorganizama i obično se potpuno povuku pre pojave simptoma tifusne groznice.
Koji su simptomi i znaci tifusa i paratifusa?
Početak trbušnog tifusa je podmukao, postepen, za razliku od sepsi uzrokovanih drugim gram-negativnim bakterijama. Početne manifestacije su nespecifične, u vidu povišene temperature, malaksalosti, gubitka apetita, glavobolje i mialgija (bolovi u mišićima).
U klasičnom kliničkom obliku, bez Iečenja, tifoidna groznica traje oko 4 nedelje. Bolest ima cikličan tok i prolazi kroz sledeća 4 stadijuma:
- Stadijum incremeni Bolest počinje postepeno, sa nespecifičnim simptomima i znacima koji se viđaju kod mnogih infekcija. Temperatura raste postepeno i krajem 1. nedelje bolesti dominira remitentna temperatura, sa večernjim porastom od 38° C na preko 40° C. Jeza – drhtavica se viđa kod 1/3 pacijenata. Pregledom se konstatuje teže opšte stanje pacijenta, ali nema tipičnih simptoma i znakova koji bi omogućili usmerenje ka pravoj dijagnozi.
- Stadijum aanes odgovara 2. i 3. nedelji bolesti Tegobe su iste ali, još izraženije. Stalni su temperatura, glavobolja, malaksalost, bolovi u mišićima i zglobovima. Pacijent je stalno žedan, ali ne jede jer nema apetita. Dnevno ima po nekoliko prolivastih žutozelenih stolica, nalik na čorbu od graška. Pacijent ostavlja utisak veoma teškog bolesnika. Jezik je obložen, beo, ispucan i liči na hrastovu koru. Trbuh je iznad ravni grudnog koša, meteorističan zbog pareze creva, odudara od izgleda jako izmršavelog bolesnika. Posebno je distendiran u donjem delu, uz smanjenu peristaltiku. Slezina je uvećana, bolna, meke konzistencije, kao i jetra. Srčana radnja je bradikardična, što je u diskrepanci sa visokom temperaturom. U oko 50% bolesnika javlja se tifusna rozeola u vidu nežnih, ružičastih makula ili makulopapula, veličine 3-4 mm, pre svega po koži trbuha.. Promene su malobrojne, obično ih ima svega desetak i gube se bez traga posle nekoliko časova ili 3-5 dana, tako da se mogu lako prevideti pri pregledu ukoliko se ne obrati posebna pažnja. Česta je cervikaina limfadenopatija (uvećanje limfnih žlezda vrata). Pacijent je poremećene svesti, odsutan, kao omamljen, zanesen (tifozan). Katkada nastaje delirijum, a terminalno koma.
- Studijom decrementi nastaje početkom 4. nedelje bolesti i traje 7 dana. Spomenuti simptomi i znaci se postepeno umanjuju i gube. Temperatura se vraća u granice normalnih vrednosti, stanje svesti se popravlja, vraća se apetit, prestaje proliv, ali je bolesnik i dalje veoma malaksao (adinamičan).
- Stadijum rekonvalescencije počinje u 5. nedelji i traje oko 2 nedelje. Tokom ovog stadijuma pacijent se postepeno oporavlja i vraća u stanje pre bolesti.
Bez antibiotske terapije bolest dobija ovaj produženi tok sa sporim povlačenjem znakova i simptoma tokom 3-4 nedelje od početka, pod uslovom da nije došlo do komplikacija koje su najčešće tokom 3, i 4, nedelje bolesti.
Kako se postavlja dijagnoza tifusa i paratifusa?
Laboratorijska analize variraju, u zavisnosti od stadijuma bolesti.
Anemija postoji i kod pacijenata bez krvarenja u digestivnom traktu. Obično postoji leukopenija sa neutropenijom (sniženi nivo leukocita i neutrofila) koja dostiže vrhunac u 3. nedelji bolesti.
Leukocitoza u 3. nedelji bolesti nastaje kod perforacije cicva.
Poremećaj koagulacije se javlja u sklopu diseminovane intravaskularne koagulopatije (DIK), te dolazi do trombocitopenije (sniženi nivo trombocita).
Može da nastane i tzv. tifusni hepatitis sa porastom serumskih transaminaza. Takođe dolazi do proteinurije (proteini u urini),, porasta ureje i kreatinina, kao i do hematurije (prisustvo krvi u urinu) zbog oštećenja bubrežne funkcije.
Komplikacije su brojne i mogu nastati iz različitih razloga:
- Toksične komplikacije se javljaju u vidu miokarditisa, hiperpireksije, oštećenja jetre i kostne srži
- Lokalne komplikacije se javljaju u crevima, u vidu perforacije i krvarenja. Zbog produženog toka bolesti mogu nastati gnojni parotitis, pneumonija i dekubitusi.
- Zbog zadržavanja patogenog agensa dolazi do obnavljanja bolesti ili se razvijaju meningitis, endokarditis, osteomijeiiiis, artritis i apsces u bilo kom organu.
- Jatrogene komplikacije nastaju zbog primene terapije: supresija kostne srži, agranulocitoza, alergija i tzv. toksične krize zbog naglog raspadanja bakterija i oslobađanja velike količine endotoksina.
Oko 15% pacijenata umire od komplikacija tokom 5. nedelje bolesti, ukoliko se ne leče.
Definitivna dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika iz krvi (hemokultura krvi), stolice (koprokultura), urina (urinokultura) i kostne srži (najefikasnija metoda sa preko 90% izolata).
Serološka dijagnostika je prilično nepouzdana jer je pozitivna samo u 50% nelečenih pacijenata. Sastoji se u određivanju porasta titra protiv tifoidnog O antigena (Vidalova reakcija).
Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir čitav niz oboljenja kao što su: septična stanja, pegavi tifus, tuberkuloza, endokarditis, reumatska groznica, maligne hemo-patije, bruceloza, malarija, kala-azar, maligne bolesu različitih organa i tkiva.
Posle 6 nedelja oko 50% pacijenata sa tifusom još uvek izlučuje klice putem stolice. Kliconoše su osobe u čijoj se koprokuhuri izoluje bakterije; godinu i više dana posle primarne infekcije. Posle perioda od godinu dana, mogućnost da kliconoštvo spontano prestane, je izuzetna. Žučna kesica je najčešće mesto u kome perzistiraju salmonele, što se lako može dokazati zasejavanjem žuči (bilikulturom). Mogućnost antibiotske eradikacije je minimalna te je najčešće neophodna holecistektomija (odstranjivanje žučne kese), koja takođe nije uvek efikasna, jer zbog imunološkog deficita S.typhi perzistira u makrofagnim ćelijama kostne srži.
Kako se leče tifus i paratifus?
U lečenju trbušnog tifusa lekovi prvog izbora su cefalosporini (ceftriaxon i cefoperazon). Uprkos rastućoj rezistenciji, još uvek se širom sveta uspešno koristi chloramphenicol.
Hinoloni se takođe veoma uspešno koriste, posebno kod rezistentnih sojeva ili za peroralnu primenu.
Kod teško-intoksiciranih bolesnika mogu se primeniti i glikokortikoidi, koji dovode do pada telesne temperature i kliničkog poboljšanja (prednison 20-40 mg/dnevno, per os, tokom 3 dana). Veće doze se mogu primeniti kod pacijenata sa delirijumom, u stanju šoka ili kome.
Zbog težine kliničke slike, dužine bolesti i komplikacija, od posebnog su značaja i simptomatska terapija i nega bolesnika, odgovarajuća ishrana i mirovanje u postelji.
