Male boginje (morbili, male boginje, dobrac, frus) kod dece, odraslih i u trudnoći

Male boginje (morbili, male boginje, dobrac, frus) su akutna, veoma kontagiozna osipna bolest koja se ispoljava makulopapuloznom ospom koja izbija u više naleta, uz visoku temperaturu i enantem.

S obzirom da se u našoj sredini od 1971. godine sprovodi sistematska vakcinacija, morbili će se videti retko, kao sporadični iii uvezeni pojedinačni slučajevi.

Male boginje izaziva Morbilli virus koji pripada familiji Paramyxovirida, veličine je 120-250 nm, u centru se nalazi spiralna RNK.

Virus morbila je patogen samo za čoveka. Prirodni imunitet prema morbilima ne postoji ni kod jedne rase, ni kod jednog naroda.

Male boginje su jedna od najkontagioznijih infekcija. Bolest se prenosi direktno, kapljičnim putem. Izvor zaraze je čovek oboleo od morbila, u toku prodromalnog stadijuma i nekoliko dana nakon izbijanja ospe. Virus je veoma neotporan u spoljnoj sredini. Kliconoštvo ne postoji.

Pre uvođenja sistematske vakcinacije, bolest se javljala endemski sa sezonskim varijacijama, više od jeseni do proleća. Veće epidemije su se javljale na 4-5 godina. U visoko vakcinisanim sredinama, kakva je i naša, morbile se vide samo kao sporadično oboljenje, ili kao nekoliko vezanih slučajeva, uvek u vezi sa osobom koja je boravila u sredinama u kojima se vakcinacija ne sprovodi U sredinama na niskom socioekonomskom nivou, od morbila i komplikacija morbila godišnje umire stotine hiljada dece.

Klinička slika

Inkubacija malih boginja traje 9-11 dana.

Prodromalni stadijum traje 1-4 dana, ispoljava se suvim, nadražajnim kašljem i skokom temperature, konjunktivitisom, kijavicom i promuklošću. Pred kraj ovog perioda javlja se Koplikov enantem, patognomoničan znak morbila, na osnovu kog se može postaviti dijagnoza pre pojave ospe. Isti enantem se vidi na svim sluznicama.

Osipni stadijum počinje novim skokom temperature i pojavom makulopapulozne ospe iza ušiju. Ospa se širi u naletima na lice i naniže, dok ne izbije na dlanovima i tabanima. Ona izbija kao makulozna, mestimična, ali se tokom narednih naleta pojačava, sliva, postajući makulopapulozna, delimično slivena. Izbijanje ospe traje 2-4 dana. Temperatura postepeno pada, uz skokove koji prate izbijanje ospe, da bi potpuno prestala kada ospa zahvati dlanove i tabane. Umereno su uvećani svi limfni čvorovi, jetra i slezina.

Zbog kataralnog zapaljenja sluznica bolesnik ima seroznu sekreciju iz nosa, konjunktivitls (uplakan izgled, plačna maska) i nadražajno kašlje.

Normalne pojave u toku nekomplikovanih morbila su kašalj, kijavica, laringitis, traheobronhitis, peribronhijalna intersticijalna infiltracija, kao i intersticijalna pneumonija. Kod odraslih bolesnika mogu se naći povišene vrednosti transaminaza. Na elektroencefalogramu i elektrokardiogramu mogu da se nađu znaci prolazne disfunkcije.

U toku kataralnog i osipnog stadijuma pacijent se oseća veoma loše. Kada ospa izbije na dlanovima i tabanima, nastupa skoro trenutno olakšanje

U rekonvalescentnom stadijumu pacijent se oseća dobro, ređe malaksalo. Istim redom kojim je izbila, ospa stari, bledi i nestaje. U toku starenja ospa može da poprimi tamniju, hemoragičnu komponentu. Iza ospe zaostaju mrljaste pigmentacije koje se perutaju i postepeno nestanu. Dlanovi i tabani se, za razliku od šarlaha, ne ljušte.

Cela nekomplikovana bolest traje desetak dana. Nadražajni kašalj, koji se javlja još u toku prodromalnog stadijuma, gubi se u kasnoj rekonvalescenciji.

Imunosupresija usled infekcije traje do dva meseca, tako da je veća mogućnost infekcije drugim infektivnim agensom, pre svega bakterijske superinfekcije respiratornih organa, kao i reaktivacije hroničnih oboljenja, kao što je tuberkuloza. Ovo je period kada bolesnik i dalje treba da ostane pod lekarskom kontrolom.

Pored opisanog, najčešćeg oblika, postoje lakši (delimično vakcinisani, deca do 6 meseci, osobe koje su u inkubaciji primile seroprofilaksu) i teški (fulminantni, hemoragijski) oblici morbila. Teže oblike bolesti treba očekivati kod osoba sa oslabljenim ćelijskim imunitetom. Poseban oblik morbila bili su “atipični morbili” bolest koja se javljala kod osoba koje su inficirane divljim virusom morbila nakon vakcinaciie mrtvom vakcinom što pripada istoriji jer je mrtva vakcina izbačena iz upotrebe.

Komplikacije morbila zavise od terena na kome se bolest razvija, a nastaju usled velikog intenziteta virusne replikacije, bakterijske superinfekcije na terenu oštećenom virusnom replikacijom, i poremećenog imunskog odgovora.

Najčešće komplikacije su otitis media, sinuzitis, pneumonija (počinje kao virusna, a može nastaviti kao bakterijska). Kod osoba sa slabim ćelijskim imunitetom može da se razvije gigantocelularna pneumonija koja ima lošu prognozu.

Neurokomplikacije morbila su akutni morbilozni meningoencefalitis (javlja se u toku akutnog stadijuma bolesti kod 1 od 1000 obolelih, bez faktora rizika), akutni progresivni morbilozni meningoencefalitis (javlja se kod imunosuprimiranih, a morbilozna infekcija se ponaša kao opor* lunisiička infekcija). Od neurokomplikacija jedino se u slučaju akutnog meningoeneefalitisa može govoriti o prebolevani u sa manjim ili većim posledicama.

Klinička slika morbila u toku trudnoće nema posebne karakteristike, iako je trudnoća imunosuprimirano stanje.

Smatra se da virus morbila ne izaziva kongenitalne malformacije, ali da može da izazove spontane abortuse i prevremene porođaje, prvenstveno usled burnih zbivanja u organizmu majke.

Zdravo novorođenče majke obolele od morbila treba zaštititi gama globulinima, jer morbiii odojčadi variraju od lakih do veoma teških. U toku prodromalnog stadijuma nije moguće postaviti dijagnozu, sem pred kraj, kada vide Koplikove mrlje.

Dijagnoza

Pre vakcinalne ere, dijagnoza morbila je bila klinička dijagnoza. Pojavom ospe, uz nalaz Koplikovog enantema, dijagnoza se lako postavlja.

Danas, u visokovakcinisanoj sredini, dijagnoza morbila se sme postaviti jedino na osnovu specifičnog serološkog nalaza. Podatak o vakcinaciji ne isključuje dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza obuhvata sva oboljenja i stanja u kojima se javljaju povišena temperatura i makulopapulozan osip, kada su od presudnog značaja rezultati seroloških analiza.

U opštim laboratorijskim nalazima sedimentacija eritrocita je umereno ubrzana, a u perifernoj krvnoj slici nalazi se diskretna leukopenija (smanjen nivo leukocita) sa predominacijom iimfocita. Kod odraslih pacijenata aktivnosti serumskih transaminaza mogu biti umereno uvećane.

Izolacija virusa je pouzdana, ali nepraktična metoda za dokazivanje morbila. Džinovske ćelije se mogu dokazati u brisu respiratornih sluznica, sedimentu urina, ili sekretima drugih dostupnih sluznica.

Nekomplikovane male boginje imaju dobru prognozu. Prognoza je loša kod neuhranjene dece u prvoj godini života, kod starijih ljudi kod kojih može da dođe do kongestivnog popuštanja srca i kod svih za koje se zna da imaju nedovoljan ćelijski imunitet.

Pronalaskom antibiotika je u velikoj meri smanjena smrtnost dece najmlađeg uzrasta koja su često imala bakterijske pneumonije.

Subakutni sklerozirajući panencefalitls je nestao u svim područjima u kojima se sprovodi sistemastska vakcinacija.

Terapija

Kauzalna terapija ne postoji, pa je simptomatska terapija (mirovanje u krevetu, antipiretici, antihistaminici, dekongestivne kapi za nos, antitusici itd.) od neprocenjive vrednosti. Pravilnom negom postiže se mnogo u prevenciji bakterijskih superinfekcija.

Kortikosteroidni preparati se daju u slučaju teških sufokantnih laringitisa. U cilju suplementacije deficita i prevencije oftalmoloških komplikacija, daje se vitamin A u dozi od 100 000 i.j. deci, a 200 000 odraslima, prvog, drugog i osmog dana bolesti.

Terapija morbiloznog encefalitisa sprovodi se prema svim postulatima terapije encefalitisa, što prvenstveno predstavlja borbu protiv konvulzija i smanjenje cerebralnog edema.

Antibiotici se daju empirijski, u slučaju bakterijske superinfekcije sa kasnijom korekcijom prema antibiogramu.

Prevencija morbila je vakcinacija živom liofilizimnom vakcinom. koja se aplikuje supkutano (potkožno), kao kombinovana MMR (morbili, mumps i rubela) vakcina, prema kalendaru vakcinacije. Obavezna vakcinacija se sprovodi od 1971. godine.

Vakcinalni imunitet je solidan i dugotrajan. Revakcinacijom se postiže prvenstveno veći obuhvat stanovništva što je dovoljan razlog za sprovođenje. Uspeh vakcinacije se meri nalazom specifičnih antitela u serumu. Neuspeh vakcinacije se pripisuje neadekvatnom rukovanju vakcinom.

Kontraindikacije za vakcinaciju su opšte kontraindikaciie za žive vakcine, akutna bolest i dokazana alergija na neomicin i/il i jaja. U slučaju nedoumice, potrebna je procena iskusnog lekara.