Šta je tularemija?

Tularemija je akutna ili subakutna bakterijska infekcija koju uzrokuje Francisella tularensis. Karakterišu je zapaljenjska promena na mestu ulaska uzročnika (primarni afekt), regioinalni limfadenitis (zapaljenje limfnih čvorova) i metastatske promene u organima, uglavnom u plućima i digestivnom traktu. Ljudi se najčešće zaraze ubodom krpelja, ređe kontaktom sa obolelim zečevima, inhalacijom bacila ili unošenjem zagađene hrane.

F. tularensis je aeroban, gram-negativan (koko)bacil. Poseduje kapsulu i nije po­kretan. Raste na specijalnim podlogama (Mak-Konijeva ili Francisova podloga).

Tularemija je prvenstveno bolest glodara (zec, kunić, dabar, veverica, pacov, miš i dr.). Mogu oboleti i ptice, ovce, domaći psi, mačke i druge životinje. Javlja se u endemskim kra­jevima severne hemisfere (Azija, Evropa i Severna Amerika). Rezervoari infekcije su divlje životinje, među kojima se bolest prenosi direktno. Moguće je indirektno prenošenje putem vektora, najčešće, mušica, buva, ili pak vodom i prašinom. Bacila ima najviše u stolici vektora, kojom oni zaraze životinje prilikom sisanja krvi. Izlučeni bacil je dosta otporan i može preživeti duže vreme u vodi i zemlji

Od tularemije uglavnom obolevaju osobe koje profesionalno dolaze u kontakt sa krpeljima (lovci, veterinari i poljoprivrednici), usled čega je češća kod muškaraca. Bolest ima sezonski karakter, češća je leti tokom poljoprivrednih radova i namnožavanja vektora, ili u ranu jesen i zimu, u vreme lova na zečeve. Osim vektorima, zaraza se prenosi na ljude ugrizom, ili dodirom obolele životinje prilikom dranja kože, upotrebom zaraženog mesa, ili prašinom koja sadrži izmet obolele životinje. Bolest se ne prenosi medu ljudima.

Na mestu ulaska na koži i sluzni­cama, bacil tularemije uzrokuje zapaljenjske promene koje kasnije nekrotizuju. Širenje bacila limfnim i hematogenim putem dovodi do stvara­nja lokalnih nekrotičnih lezija u limfnim čvorovi­ma, jetri i slezini. Slično tuberkulozi, u granulomima dolazi do kazeozne nekroze, kasnije i gnojenja.

Kako se manifestuje tularemija?

Kliničke manifestacije tulare­mije su različite. One zavise od mesta ulaska bacila, njegove virulencije, obima diseminacije, kao i imunskog odgovora zaražene osobe. Tularemija može proteći kao blaga, čak asimptomatska bolest, ili imati težak klinički tok u vidu septičnog stanja sa smrtnim ishodom. Nakon inkubacije, koja traje od 1 do 21 dan, tularemija počinje naglo, poviše­nom temperaturom uz jezu i drhtavicu, glavobo­ljom i bolovima u mišićima i zglobovima.

Ulceroglandularna tularemija. Ovaj oblik tularemije je najčešći. Zajedno sa glandularnim oblikom javlja se u 75- 85% bolesnika. Uz opšte tegobe, uočljiva je lokalna, umereno bolna adenopatija (uvećanje limfnih žlezda). Na mestu ulaska, nakon nekoliko dana papula nekrotizira i stvara se ulceracija, koja se u nelečenih osoba održava nedeljama. Rana je jasno ograničenih i uzdignutih ivica sa crnim dnom, nekada prekrivenim žućkastim eksudatom. Obič­no zarasta u vidu ožiljka. Lokalizacije primarnog afekta i regionalnog limfadenitisa zavise od načina infekcije. Primarni afekt se ispoljava na rukama, ukoliko su osobe bile u kontaktu sa životinjom, ili pak na vratu, trupu, predelu perineuma i nogama, ukoliko su zaražene krpeljom. Limfni čvorovi mogu biti ekstremno uvećani Pri palpaciji su umereno bolni, mogu da fluktuiraju i spontano cede gnojav sadržaj.

Glandularna tularemija. U 5-10% neleče­nih bolesnika ili nakon njihovog lečenja, može se ispoljiti regionalni limfadenitis (zapaljenje limfnih čvorova) bez primarnog afekta. Održava se dugo i ima iste karakteristike kao u ulceroglandularnom obliku.

Okuloglandularna tularemija. Infekcija konjunktiva nastaje zagađenim rukama. Ovaj oblik tularemije karakterišu jednostrane bolne promene na konjunktivi (vežnjača oka) u vidu žućkastih papula ili tačkastih ulceracija.

Plućna tularemija. Po nastanku, plućna tularemija može biti primarna, ako je uzrokovana udisanjem zagađene prašine, ili sekundarna, kada je posledica hematogene (putem krvi) diseminacije bacila u ulceroglandularnom ili tifoidnom obliku. Karakte­rišu je neproduktivan kašalj, nekada dispneja (otežano disanje) i bol u grudima. Snimak pluća otkriva mrljaste iii lobarne infíltrate, hilarnu adenopatiju, bronhopleuralne fistule, apscese ili kaverne. Promene mogu biti praćene empijemom (plućni izlov) pleure sa granulomima, sličnim tuberkulozi.

Orofaringealna i gastrointestlnalna tula­remija. Infekcija digestivnog trakta je retka i uzrokovana je upotrebom nedovoljno kuvanog mesa obolele životinje. Može se preneti i zagađe­nom vodom ili prljavim rukama. Ispoljava se u vidu akutnog, eksudativnog ili membranoznog faringitisa koji prati cervikalni limfadenitis. Primarna lezija na tonzilama se uočava u vidu jednostrane ili obostrane ulceromembranozne ili nekrotične angine. Infekcija nižih delova digestivnog trakta uzrokuje ulcera tivne lezije sluznice i mezenterični limfadenitis. Manifestuje se bolom u trbuhu, mukom, povraćanjem, prolivom ili, ređe, gastrointestinalnim krvarenjem,

Tifoidna (septična, kriptogena) tularemija. Ovaj oblik tularemije karakterišu povišena tem­peratura koja traje oko 3 nedelje, septični šok i poremećaj svesti. Nedostaju kožne promene i limfadenitis. Smrtnost nelečenih bolesnika je oko 30%.

Najčešća komplikacija tularemije je supuracija (gnojenje) limfnih čvorova, koja nastaje uprkos primeni lekova. Teški klinički oblici tularemije ispoljavaju se kao diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK), bubrežna insuficijencija i hepatitis.

Lečenjem retko dolazi do komplikaci­ja kao što su perikarditis, peritonitis, trom­boflebitis, osteomielitis, meningitis ili encefalitis. U starijih ili hronično bolesnih osoba, supuracija limfnih čvorova i opšta slabost mogu trajati mesecima.

Kako se postavlja dijagnoza tularemije?

Otkrivanje bacila tularemije je teško i retko uspešno. Može se koristiti direktno bojenje uzoraka iz kožne lezije ili materijala dobijenog biopsijom.

Orofaringealna tularemija može ličiti na streptokokni faringitis, difteriju, infektivnu mononukleozu ili karcinom tonzila.

Plućne promene u tularemiji mogu da podsećaju na atipičnu pneumoniju uzrokovanu mikoplazmom, hlamidijom, legionelom, tuber­kulozu i sarkoidozu.

Na gastrointestinalnu tularemiju mogu ličiti različite infekcije digestivnog trakta. Tifoidnu tularemiju, u odsustvu epidemioloških podataka, veoma je teško razlikovati od septičnog stanja druge etiologije.

Kako se leči tularemija?

Svi oblici tularemije izuzev me­ningitisa, leče se intramuskularnom primenom streptomicina, 7.5 -10 mg/ kg na 12 časova. Dužina lečenja je od 7 do 14 dana. Alternativni lek je gentamicin, primenjen intravenski, 1.7-5 mg/ kg na 8 časova. Oba leka imaju dobar uspeh i recidivi su retki.

Za lečenje meningitisa preporučuje se kombinacija streptomicina i hloramfenikola. Drenaža zagnojenih limfnih čvorova ubrzava izlečenje.

Prebolela tularemija ostavlja solidan imunitet. Ponovno obolevanje ispoljava se kao lakši ulceroglandularni oblik.

Upotreba zaštitnih odela i rukav­ica pri radu sa glodarima i uništavanje krpelja kao prenosioca bacila tularemije, uspešno sprečavaju bolest. U profilaksi zaraženih osoba može koristi­ti davanje streptomicina.

Atenuisana vakcina sprečava nastanak teškog oblika bolesti, ali ne i obolevanje od ulceroglan-dularnoe oblika.

Za rad sa bacilom tularemije propisane su posebne mere predostrožnosti usled mogućnost laboratorijske infekcije.