Šta je šistozomijaza (schistosomiasis)?

Šistostomijaza je, u svetskim razmerama, jedna od najčešćih parazitskih bolesti ljudi. U endemskim područjima, u koja ne spada­ju Srbija i Crna Gora, bolest izaziva jedna od više vrsti Shistosoma koje napadaju najčešće gastrointestinalni trakt, jetru ili mokraćne organe.

Postoji pet glavnih vrsta Shistosoma koje izazivaju bolesti kod ljudi: S.masoni, S. haematobium, S. japonicum, S.intercalaium i S.mekongi. Ostale, među kojima su S.bovis, Smathei i neki ptičji rodovi šistozomijaze, retko izazivaju bolest u čoveka. Vrste se međusobno razlikuju ne samo po biološkim karakteristikama već i po geografskoj distribuciji i tipu.  

Rasprostranjenost šistozomijaze zavisi od komunalne dispozicije urina  i fecesa. Takođe je neophodno prisustvo pogodnog puža, prelaznog domaćina kao što su Biomphalaria u Africi i Biomphalaria glabrata (Australorbis) i Tropicarbis u južnoj Americi i zapadnoj Indiji i, konačno, izloženost ljudi cerkarijama u kontaminiranoj vodi. Životinje mogu biti prirodno inficirane (psi, krave,  glodari,  majmuni) ali njihove infekcije nisu epidemiološki značajne za čoveka.

Kako se manifestuje šistozomijaza?

Kliničke manifestacije infekcije ovim parazitima su: šistozomni dermatitis (“svrab plivača odnos­no kupača”), akutna i hronična šistozomioza.

Šistozomni dermatitis ili “svrab plivača” uglavnom se viđa kada ptičje vrste šistozoma, koje penetriraju kroz kožu. Bolest se javlja kod osoba koje su ranije bile izložene infek­ciji, pa se može shvatiti kao alergijska hipersenzitivna manifestacija. Glavna klinička manifestacija je papularna ospa, praćena svrabom. Javlja se u okviru od 24 časa posle penetracije cerkarija i dostiže maksimalni intenzitet u prva 2-3 dana.

Akutna šistozomijaza, poznata kao Katajama groznica, najčešće je vezana za S. japonicum, ali se može javiti i kod teških infekcija S.mansoni. Ženka S.japanicum produkuje najviše jaja, 2000-5000 dnevno, što je 10 puta vise nego ženka S.mansoni. Akutna bolest se nalazi najčešće kod osoba koje inače žive van endemičnih područja, a infekciju dobijaju za vreme privremenog boravka u endem­skim regionima.

Bolest se javlja sa početkom ovipozicije obično 20-50 dana posle primarne infekcije. Karakterišu je temperatura, drhtavica, hepato-splenomegalija, limfadenopatija, gubitak telesne težine, glavobolja i kašalj. 

Osnovu patogenetskih i kliničkih pojava kod hronične šistozomijaze čine oštećenja tkiva, nasta­la zbog granuloma oko jaja parazita i fibroze koja se potom razvija. Zbog lokalizacije S.mansoni, S.japonicum, S.mekongi i S.intercalatum u mezenteričnim krvnim sudovima, zahvaćen je crevni trakt, a embolije jajima uzrokuju sekundarna oštećenja jetre. Glavne kliničke manifestacije su bolovi u trbuhu, ubrzani pokreti creva i pojava krvi u stolici. Može se razviti i polipoza creva.

Oboljenja jetre i slezine najznačajnije su ma­nifestacije infekcije S.mansoni i S.japonicum. Oboleli mogu da budu dugo bez tegoba, sve dok se ne razviju teška fibroza jetre i portna hipertenzija. Uzrok fibroze jetre je granulomatozna reak­cija na jaja parazita. Stepen fibroza vezan je za težine infekcije, ali i za genetsku predispoziciju i osobenost imunskog odgovora. 

Granulomi u jetri uzrokuju perisinusoidalnu opstrukciju portnog krvotoka i portnu hiperten-ziju, čije su posledice splenomegalija i nastanak ezofagealnih varikoziteta. S obzirom da perfuzija ćelija jetre nije smanjena, njihova funkcija dugo može biti očuvana. Krvarenja iz ezofagealnih ili gastričnih variksa za posledicu imaju tešku ane­miju, koja može da ugrozi život bolesnika. Popuštanje funkcije jetre, koje se ranije ili kasnije ipak razvija, prate pojava žutice i ascites.

Posebnu opasnost predstavlja udruženost infekcija S mansoni i S.japonicum sa hepatitisom • B, kao i sa bakterijama roda Salmonella, koje su česte u tropskim krajevima.

Cerebralna šistozomijaza je retka manifestaci­ja bolesti, vezana za infekciju S.japonicom čiji je najčešći znak fokalna, Džeksonova epilepsija. Povremeno se mogu naći znaci i simptomi generalizovanog encefalitisa.

Infekcija S.haematobium najčešće zahvata urinarni trakt. Granulomatozni odgovor na jaja parazita u ranim stadijumima infekcije uzrokuje bolest urinarnog trakta u vidu uretralnih ulceracija i polipoza mokraćne bešike. Hroničnu bolest karakterišu granulomi na nižim delovima uretera, koji otežavaju oticanje mokraće, što uzrokuje pojavu hidrouretera, hidronefroze, fibroze i sekun­darnih kalcifikacija mokraćne bešike, sa odgovara­jućim nalazima pri radiografskom i ultrazvučnom ispitivanju urotrakta. Više od 50% inficiranih osoba ima učestalo mokrenje, hematuriju i dizuriju. Pregledom urina nalaze se proteinurija i hematurija. Bolest prati povećana incidenca skvamocelularnog karcinoma mokraćne bešike.

Kako se postavlja dijagnoza?

Boravak u endemskom regionu, kontakt sa potencijalno kontaminiranom vodom i kliničke manifestacije bolesti važni su podaci koji upućuju ka dijagnozi oboljenja. Ona se konačno postavlja nalaženjem karakterističnih jaja u stolici, urinu ili bioptičkom uzorku obično iz rektuma ili jetre.

Jaja imaju karakterističan izgled (veličina, oblik, lateralna ili terminalna bodlja), kojim se šistozome razlikuju od drugih parazita i međusobno. U jajima se nalazi miracidijum karakterističnog izgleda. Zbog mogućnosti da je broj jaja mali, primenjuju se različite metode koncentrisanja, najčešće sedi-mentacijom. Uzorke za dijagnostiku infekcije S. hematobium bi trebalo uzimati u podne, kada je ekskrecija jaja maksimalna.

Postoji više seroloških testova za detekciju antitela klasa.IgM, IgG i IgA na antigene šistozoma. Serološki testovi su važni za dijagnozu akutne infekcije, s obzirom da nalaz jaja govori n prilog hroničnoj bolesti. Visoki nivoi IgA antitela na antigene jaja, kao i IgM i IgG antitela na Kihol limpet hemocianin (KLH), najčešće se nalaze u akutnoj infekciji.

Kako se leči šistozomijaza?

Pirazinoizohinolonski derivat, prazikvantel, je lek izbora za terapiju šistozmijaze. On pokazuje visoku efikasnost protiv svih tipova šistozoma.

Primenjuje se u jednoj dozi, bez pri­sustva ozbiljnih, dugoročnih i kratkoročnih neže­ljenih efekata.

Standardna terapijska kura prazikvantela je jedna doza od 40mg/kg telesne težine za infekciju S. mansoni, S. hematobium… Za infekciju S. japonicum preporučena je doza  od  60mg/kg.  Korišćenjem  ovih  doza izlečenje se postiže u 75-85% za S. haematobiurn, a slični rezultati postižu se i kod drugih vrsta. Terapija se po potrebi može ponoviti.