Povratna groznica, febris rekurens

Povratna groznica ili febris rekurens je teška, akutna infektivna bolest koju izazivaju različite vrste spiroheta iz roda borelija (Borrelia). Bolest se karakteriše smenjivanjem febrilnih i afebrilnih perioda. Po načinu prenošenja, razlikuju se dve vrste povratne groznice: prva, koju prenose vaši i koja javlja se u epidemijama, i druga, koju prenose krpelji i javlja se endemično i sporadično. Klinička slika obe vrste bolesti je slična.

Uzročnik bolesti je Borrelia recurrenlis, koja je pokretna, spiralnog oblika, dužine 8-20 pm i širine 0,2-0,45 pm. Veoma brzo je uništavaju sušenje i ultravioletni zraci, a vrlo je otporna na niske temperature.

Povratne groznice ima u celom svetu. Distribucija je u vezi sa socijalnoekonomskim i ekološkim faktorima, izvor infekcije je jedino čovek, jer vaš jedino parazitira na čoveku. Putevi prenošenja zavise od vektora. Povratna groznica koju izaziva B. recurrenns prenosi se vašima (Pediculus liumanus-corporis), sa čoveka na čoveka.

Vaš se zarazi od čoveka za vreme febrilnog perioda. Posle ingestije infektivne krvi, spiroheta prodire u creva vaši i razmnožava se u hemolimfi. Tkivo vaši nije napadnuto spirohetama, tako da se bolest ne može preneti pljuvačkom ili ekskretima vaši.

Spirohete mogu napustiti vaš jedino kada se ona zgnječi. Oslobođena borelija je sposobna da prodre kroz ubodnu ranicu, ogrebo­tinu kože ili preko sluznice. Povratna groznica, koja se prenosi vašima, obično se javlja u epidemi­jama i prati katastrofalne događaje (ratove, glad) koji omogućavaju širenje vašljivosti tela. Velike epidemije povratne groznice javile su se za vreme Drugog svetskog rata u SAD i Evropi. Rezultat ovih epidemija je bilo 50.000 umrlih bolesnika. Danas je povratna groznica, koja se prenosi preko vaši, endemična u centralnoj i istočnoj Africi (Etiopija, Sudan, Somalija, Čad) i u Južnoj Americi (Bolivija, Peru).

Povratna groznica koju prenose krpelji je zoonoza. Izvor infekcije su različiti glodari (miš, pacov) i divlje životinje (veverica, zec), koji pred­stavljaju prirodni rezervoar borelija. Put prenoše­nja od glodara na čoveka su razni krpelji, najčešće iz roda Ornithodoros. Zaražen čovek, takođe, postaje izvor infekcije.

Krpelj se zarazi od životinje, sisanjem krvi za vreme parazitemije. Borelija iz krvi dospeva u sva tkiva krpelja, razmnožava se i ekskretuje preko pljuvačnih žlezda i genitalnog sistema. Inficirani krpelji prenose borelije na više generacija potom­stva. Ova činjenica, uz dokaze da krpelj živi neko­liko godina i da mu život nije skraćen zbog infek­cije, jasno ukazuje da su krpelji, uz glodare i div­lje životinje, značajan rezervoar borelija. Krpelji prenose borelije među glodarima (glodar-krpelj-glodar) i omogućavaju održavanje infekcije u prirodi. Čovek se inficira slučajno, bilo unošena kože izmetom krpelja. Povratna groznica koja se prenosi krpeljima najčešće se javlja sporadično, a retko epidemično.

Klinička slika

Zajedničke odlike obe vrste povratne groznice su nagli početak, kontinuirano visoka temperatu­ra sa drhtavicom, teške glavobolje, mialgije, artralgije, izražena malaksalost, konjunktivitis, fotofobija i kašalj.

Prodromalni simptomi su retki. Početni nalazi mogu biti: konjunktivalne sufuzije, petehije, difuzan bol u trbuhu sa hepatosplenomegalijom. Ikterus, limfadenopatija, i pukoti na plućima spadaju u ređe znake bolesti. U toku bolesti temperatura je remitentna i prate je tahikardija i tahipneja.

Hemoragije su česte ali nisu obilne (petehije, epistakse, hemoptizije). Pojava iritisa i iridociklitisa može imati za posledicu oštećenje vida. U nekih bolesnika razvijaju se bronhitis, pneumonija ili otitis media. Ospa se javlja u toku febriine faze bolesti, a može biti petehijaina, makulozna ih papulozna. Najčešće je prisutna na koži trupa i traje 1-2 dana.

Neurološki ispadi su prisutni u 30% bolesnika i mogu biti u vidu paraliza krani-jalnih nerava, hemiplegija, meningitisa, konvulzi-ja i kome. Najčešći uzroci smrti su miokarditis i’ cerebralne hemoragije.

Početne febriine epizode bolesti posle 3-6 dana prati iznenadni i nagli pad temperature, praćen fatalnom hipotenzijom i šokom. Posle 7-10 dana povišena temperatura i simptomi bolesti se iznenada vraćaju. Trajanje i intenzitet simptoma progresivno opadaju sa svakim relapsom (obnavljanjem).

Povratna groznica koja se prenosi putem vaši obično ima jedan relaps, a povratna groznica koju prenose krpelji ima višestruke relapse. U trudni­ca, povratna groznica dovodi do povećanog mor-biditeta i mortaliteta i majke i deteta.

Moguće komplikacije su iridociklitis, pneumonija, flegmona, apscesi i hemoragije.

Dijagnoza

Dijagnoza povratne groznice postavlja se na osnovu kliničke slike, epidemio­loških podataka o vašljivosti, postojanju sličnog oboljenja, naročito ako se ono javilo u endemič­nom području, a potvrđuje nalazom borelija u krvi. 

Laboratorijske analize pokazuju čestu leukocitozu sa polinukleozom, anemiju i ubrzanu sedimentaciju eritrocita. U bolesnika sa afekcijom CNS-a nalaze se promené u likvoru: povišen pri­tisak, povećan broj mononuklearnih ćelija (15-200 ćelija/mm’) i porast koncentracije proteina (do 1.6 g/l), uz normalan nivo šećera u likvoru.

Povratna groznica se dokazuje u krvi febriinih bolesnika, mikroskop­skim ispitivanjem u tamnom polju ili bojenjem razmaza po Giemsi ili Wïightu.

U početnoj, febrilnoj fazi, diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir malarija, trbušni tifus, rikecioze, virusu i hepatitisi, leptospiroze, bolest pacovskog ujeda i denga. Dijagnoza povratne groznice, koja se prenosi krpeljima, može biti otežana u regionima gde je Lajmska bolest (Lyme borreliosis) ende­mična, a prate je slične neurološke manifestacije bolesti i pozitivna unakrsna serološka reakcija. Pažljivo uzela epidemiološka anketa, ponavljanje epizoda bolesti i dokaz borelija u krvi bolesnika isključuju druge dijagnoze.

Lečenje

Povratna groznica se uspešno leči tetraciklinima u dozi od 2 g dnevno, tokom 10 dana. Pored tetraciklina mogu se primeniti: hloramfenikol, penicillin i erilromicin, takođe, u tra­janju od 10 dana. Meningitis i encefalitis se leče intravenskom primenom antibiotika kao što su: penicillin G, cefotaxim ili cefiriaxon tokom 14 ili više dana.

Uz kauzalnu, neophodna je i simptomatska terapija, naročito ukoliko se pojavi hepatorenalni sindrom.

Ishod bolesti – nakone primene antibiotika smrtnost je bila visoka (do 40%), naročito kod bolesnika sa nekom hroničnom bolešću. Zahva­ljujući primeni antibiotika smrtnost je značajno smanjena (0-5%). Loši prognostički znaci su razvoj kome, izražene žutice, krvarenja i miokarditis.

Prevencija povratne groznice zahteva eliminaciju ili izbegavanje vektora – vaši i krpelja. Povratnu groznicu, koja se prenosi vašima, moguće je sprečiti izolacijom bolesnika, dobrom ličnom higijenom i uništavanjem vaši (depedikulacijom). Prevencija povratne groznice koju prenose krpelji sastoji se u uništavanju glo­dani i krpelja i izbegavanju terena bogatih krpelji­ma. Ukoliko se radi na područjima gde je moguć kontakt sa glodarima i krpeljima, preporučuje se nošenje zaštitne odeće.