Histoplazmoza (histoplazma-histoplasma)

Dimorfne gljivice, kao što su Coccidiodes immitis i Histoplasma capsulatum, prevashodno su uzročnici endemskih mikoza. U formi latent­nih infekcija perzistiraju kod mnogih stanovnika endemskih područja (delovi SAD, Latinske Amerike itd.), da bi do klinički manifestne diseminovane infekcije, uključujući i meningitis, obično dolazilo razvojem imunosupresije.

U endemskim krajevima, Histoplasma capsula­tum je pisutna u zemljištu tako da, prema načinu transmisije, ima odlike aerogene infekcije. Mikrokonidije dospevaju u distalne alveole, gde ove gljivice postaju lokalno invazivne. Limfotokom mogu dospeti i do drugih organa i tkiva, kao što su jetra, slezina i kostna srž. Kod osoba s intaktnom funkcijom T limfocita, infekcija ostaje lokalizovana i/ili latentna, a kod imunodeficijentnih osoba fungemija nastaje kao posledica reaktivacije latentne infekcije. U razmazu periferne krvi kod pacijenata sa diseminovanom infekcijom, u neutrofilima i monocitima je, bojenjem po Wrightu, moguće dokazati intracelularne oblike histoplazme. Mnogo senzitivnija dijagnostička tehnika je hemokultura. Kod slučajeva diseminovane infekcije, gljivice se mogu histološki potvrditi u različitim tkivima, u histiocitima, kada ih je mogu­će pomešati sa lajšmanijom.

Postoje tri klinička oblika histoplazmoze: akutni, subakutni i hronićni.

Akutna diseminovna histoplazmoza

Bolest se javlja gotovo isključivo kod male dece, a počinje febilnošću, povraćanjem i prolivom. U kasnijem stadijumu se javljaju i suv kašalj i ote­žano disanje. Neutropenija se može potom komplikovati i sekundarnom bakterijskom sepsom, a trombocitopenija krvarenjima. Fizikalnim pregle­dom se obično zapaža hepatomegalija, ponekad udružena sa ascitom i žuticom. Kod oko trećine pacijenata vida se limfadenopatija, a kod nekih i orofaringeaine ulceracije. Biokemijskim analiza­ma se može registrovati blaži poremećaj jetrine funkcije, dok se hematološkim analizama uočava leukopenija – broj leukocita je najčešće manji od 4×1071, dok je broj trombocita kod oko 80% obolelih ispod 70×1071. Kod 25% pacijenata, radiografija pluća otkriva akutnu plućnu leziju. Hemokulture su pozitivne skoro kod svih pacije­nata s ovom formom histoplazmoze, a biopsijom kostne srži i limfnih čvorova mogu se dokazati gljivice u histiocitima.

Terapija. Lek izbora u lečenju akutne diseminovane histoplazmoze je amfotericin B, u dozi od 0,6-1 mg/kg dnevno, tokom najmanje 7 nedelja.

Subakutna diseminovana histoplazmoza

Ova forma infekcije se obično javlja kod odraslih. Počinje umerenom febrilnošću, da bi tokom više nedelja ili meseci došlo do značajnog pogoršanja opšteg stanja, s gubitkom u težini i opštim pro­padanjem. Često postoje znaci fokalne infekcije, kao što je zahvatanje gastrointestinalnog trakta, ponekad sa perforacijom. Potom može doći do razvoja meningitisa- i endokarditisa, karakte­rističnih orofaringealnih ulceracija i nadbubrežne insuficijencije. Uvek postoji i hepatosplenomegalija. Iako obično poremećene, analize jetrine funkcije i krvna slika su od male koristi za dijagnozu. Kod oko 80% slučajeva, dijagnoza se može postaviti biopsijom jetre, dok su razmaz periferne krvi i hemokultura pozitivni kod oko 50% slučajeva. Od koristi može biti i serološka dijag­nostika, tj. detekcija specifičnog antigena u seru­mu i/ili urinu.

Terapija. Lek izbora u lečenju akutne diseminovane histoplazmoze je amfotericin B, u dozi 0,6 – 1 mg/kg dnevno, uz dodatak hidrokortizona zbog prevencije adisonske krize. Pokazano je i da terapija kelokonazolom može da bude uspešna kod slučajeva koji nemaju meningitis ili endokarditis. Alternativna terapija je itrakonazol, u dozi 400 mg/dan, tokom 6 meseci.

Hronična diseminovana histoplazmoza

Ova se forma najčešće sreće kod odraslih osoba sa imunodeficijencijom. Tipično je u pitanju blaža bolest, ali može doći i do značajnog gubitka u težini i opšteg propadanja, s intermitentnom febrilnošću koja može trajati i 10-20 godina. Kod 50% pacijenata postoji hepatomegalija, dok je splenomegalija redi nalaz. Javljaju se i orofarin­geaine ulceracije, kao i drugi znaci fokaine infek­cije, uključujući endokarditis, meningitis, insuficijenciju nadbubrega, intestinalne ulceracije, potkožne noduluse i kožne lezije. Razmaz peri­ferne krvi i hemokultura su retko pozitivni, a dijagnoza se postavlja dokazom gljivice u biopsijskom materijalu. Od koristi može biti i serološka dijagnostika, tj. detekcija specifičnog antigena u serumu i/ili urinu. Ova tehnika je naročito osetlji-va kod obolelih od AIDS-a sa diseminovanom histoplazmozom.

Terapija. Lek izbora u lečenju kronične dis­eminovane histoplazmoze je amfotericin B, a potrebna je kumulativna doza od 2 g, koja se postiže tokom 6 nedelja lečenja. Alternativna tera­pija, osim u slučajevima endokarditisa i meningi­tisa, je ketokonazol 400 mg/dan, ili itrakonzol, 400 mg/dan, tokom 6 meseci.

Progresivna diseminovana histoplaz­moza

Ovo je još jedna forma diseminovane infekcije kod imunosuprimiranih pacijenata, uključujući i obolele od AIDS-a. U pitanju je pro­gresivna febrilnost, obično sa zahvatanjem pluća, iako su obično minimalni respiratorni simptomi. Kod trećine obolelih će doći do značajnog gubit­ka telesne težine, a kod oko četvrtine do pojave hepatosplenomegalije. Kod nekih pacijenata se može razviti fulminantna bolest sa septičnim šokom; diseminovanom koagulopatijom i multi-organskom msuficijencijom. Dijagnoza se obično postavlja hemokulturom ili biopsijom zahvaćenih organa, uključujući i kostnu srž i limfne čvorove.

Terapija. Lek izbora u lečenju ove forme dis­eminovane histoplazmoze je amfotericin B. Potrebna je kumulativna doza od 1-2 g, a postoje