Kriptokokoza (Cryptococcus neoformans)

Primoinfekcija ubikvitarnom kvasnicom Cryptococcus neoformans nastaje inhalacijom uzročnika koji se nalazi u zemljištu, a posebno kada je ono kontaminirano ptičjim guanom. Odavno je poznato da je ptičji izmet, a posebno guano divljih golubova, dobra podloga za rast kriptokoka. Osobe koje su intenzivno izložene infekciji, kao što su golubari npr., vrlo često imaju pozitivan test kasne kožne preosetljivosti na kripokokni antigen, no kod tih osoba ne postoji i povećan rizik od obolevanja od kriptokokoze, što jasno ukazuje da je za razvoj klinički manifestne infekcije od presudnog značaja odbrana oganizma, a ne sama ekspozicija uzročniku. Za kontrolu kriptokokne infekcije neophodna je očuvanost funkci­je ćeiijskog imunskog odgovora. Polisaharidna kapsula kriptokoka ometa fagocitozu neutrofilima i makrofazima, no ove ćelije efikasno eliminišu gljivicu, pošto su aktivirane T ćelijskim citokinima.

Kriptokokoza je jedna od najznačajnijih oportunističkih infekcija kod osoba inficiranih virusom humane imunodeficijencije (HIV), u današnje vreme najznačajnijeg uzročnika stečenih imunodeficijencija. Rizik od kriptokokoze postoji i kod pacijenata sa drugim tipovima imunosupre-sije, kao što su hematološke maligne bolesti, sta­nja posle transplantacije tkiva i organa, imunode­ficijencije izazvane dugotrajnom kortikosteroid-nom terapijom i/ili drugim citotoksičnim Jekovi­ma, radioterapijom itd. Kod nekih obolelih osoba ipak nije moguće utvrditi poremećaj imuniteta.

Pluća su primarno mesto kriptokokne infek­cije, pošto uzročnik inhalacijom dospe do alveola. Kod većine imunokompetentnih osoba infekcija protiče asimptomatski, ili kao blaga respiratorna bolest. U stanjima imunosupresije, kada nije moguća kontrola infekcije od strane plućnih makrofaga, kriptokok se diseminuje i meningee su tada najčešće mesto infekcije. Druga mesta ekstrapulmonalne kriptokokoze su prostata, koža, kosti, retina i miokard. Iako cerebrospinalni makrofazi ne mogu da kontrolišu kriptokok, kod manje imunosuprimi-ranih osoba postoji izvestan stepen protektivnog imunskog odgovora i bolest se klinički manifestuje kroničnim limfocitnim meningitisom. Kod obolelih od AIDS-a, odsustvo ćelijskog inflamatornog odgovora je praćeno nekontrolisanim umnožava­njem kriptokoka i nalazom mase gljivica u CST. Zbog toga, kod kriptokoknog meningitisa, klinički tok i likvorski nalaz variraju u zavisnosti od prirode i stepena imunosupresije.

Kriptokokni meningitis obično ima protrahovan tok, a retko akutni. Simptomi se razvijaju tokom više nedelja, pa i meseci, sa povremenim pogoršanjima i poboljšanjima, što posebno oteža­va dijagnozu. Kod većine obolelih dominiraju glavobolja, vrtoglavica, pospanost ili razdraž-Ijivost, zaboravnost, a kod poodmaldih slučajeva i simptomi demencije. Potom se još sreću i ne­spretnost i različiti bihevioralni poremećaji. Neurološki nalaz je obično oskudan i nespeci­fičan. Meningealni znaci su tek naznačeni ili ne­gativni, a zapažaju se i lezije kranijalnih nerava, blaga ataksija, hiperrefleksija, ponekad i horeo-atetotični pokreti i edem papile očnog živca. Znaci fokalne cerebralne lezije se mogu razviti kod pacijenata sa većim granulomom ili kriptokokomom, u moždanom parenhimu. Gubitak vida može nastati zbog direktne infekcije optič­kog nerva. Ukoliko se bolest ne otkrije na vreme, dolazi do razvoja hidrocefalusa i komatoznog stranja, što su vrlo loši prognostički pokazatelji.

Dijagnoza

Za dijagnozu je presudan likvorski nalaz. Pritisak CST je obično povišen, a kod većine obolelih postoji hipoglikorahija i/ili hiperproteino-rahija, uz umerenu pleocitozu (40-400 leukoci-ta/mm^l), sa mononuklearnom dominacijom, dok se eozinofilna reakcija retko sreće. Kod osoba sa imunodeficijencijom izazvanom HlV-om, biohemijski i ekološki nalazi u CST su vrlo često nor­malni, što jeuvek potrebno imati na umu prilikom diferencijalno-dijagnostičkog razmatranja neuro-AIDS-a. Uzročnik se dokazuje kultivisanjem CST na Sabouraudovoj podlozi, a kao selektivna podlo­ga se koristi i “bird seed agar”.

Kako infestacija CST ne mora biti masivna (kod osoba koje nemaju AIDS npr.), osedjivost kultivisanja kao dijagnostičke tehnike se povećava, ako se uzme veća količina CST (5-10 ml ili čak više) i zaseje sediment dobijen posle centrifugiranja.

Kao i kod drugih bazilarnih meningitisa, ne­gativna kultura CST dobijene lumbalnom punkcijom ne isključuje dijagnozu, a pokazano je da veću dijagnostičku osetljivost ima kultivisanje CST dobijene punkcijom cisterne magne. Za brzu i preliminarnu dijagnozu se koristi detekcija krip­tokoka u direktnom preparatu sedimenta CST, bojenjem tušem (“Indian ink”), a u poslednje vreme se sve više koristi i detekcija kriptokoknog antigena lateks aglutinacionim testom.

Izrazito povišen pritisak CST, hipoglikorahija, oskudna pleocitoza i visok titar kriptokoknog anti­gena (>1:1024), smatraju se lošim prognostičkim znacima.

Terapija

Kod pacijenata koji nemaju AIDS, lek izbora je amfotericin B u dozi od 0,3 mg/kg/dan, kada se daje u kombinaciji sa 5-fluci-tozinom, 150 mg/kg/dan u 4 podeljene doze. Kada se amfotericin B primenjuje sam, koristi se doza od 0,5-0,8 mg/kg, ukupno 6 nedelja, ako CST postane sterilna tokom prvih nedelja Iečenja. Ukoliko se duže održava pozitivan nalaz C. neoformans u CST, amfotericin B je potrebno prime-njivati i duže od 6 nedelja, uz pažljivo praćenje bubrežne funkcije. U poslednje vreme se, kao ini­cijalna terapija, sve više koriste i lipozomalni obli­ci amfotericina B – amfotericion B lipidni kom­pleks i amfotericin B koloidna disperzija, budući da su manje toksični i mogu se primeniti u visokim dozama.