Kandidijaza (Kandida – Candida albicans)

Kandidijaza (kandida – Candida albicans) i drugi pripadnici Candida spp. su komensali, a smatra se da kod većine ljudi do kolonizacije dolazi vrlo rano, još na rođenju, prilikom prolaska kroz porođajni put. Tako kod većine zdrave dece, posle 1. godine života postoji kasna kožna preosetljivost na antigene kandide. Kasnije u životu je kandida normalni “stanovnik” usne duplje, gastrointestinalnog trakta i geni­talnog trakta kod žena.

Smatra se da je povećana osetljivost domaćina od presudnog značaja za razvoj kandidoze. Narušeni nespecifični mehaniz­mi odbrane, kao što su fizičke barijere (koža i sluznice) s jedne strane, i poremećaj funkcije neutrofila s druge, preduslovi su za razvoj kan-didemije, infekcije pojedinih visceralnih organa, kao i meningitisa. Depresija ćelijskog imuniteta, kao u toku HIV-om izazvane imunodeficijencije, praćena je mukokutanom kandidozom, dok je kandidemija retka i javlja se samo u slučajevima kada postoji i poremećaj funkcije neutrofila.

Mukokutana kandidoza

Površna kandi­doza je najčešće uzrokovana C. albicans i C. tropi­calis, dok su znatno redje u pitanju drugi sojevi. Koža i sluznice su uglavnom kolonizovane gljivi­cama iz roda Candida spp. Infekcije ovim gljivica­ma su mahom oportunističke, zbog poremećenih odbrambenih mehanizama domaćina. Najčešći predisponirajući faktori su maligne bolesti, uklju­čujući solidne tumore, limfom, dijabetes melitus, zavisnost od narkotika, dugotrajna antibiotska i/ili kortikosteroidna terapija, graviditet i imunodeficijencija u sklopu HIV bolesti.

Akutna pseudomembranozna forma kandidoze

Ovo je najčešća forma kandidoze kod pacijenata s HIV infekcijom i jedna od najranijih kliničkih manifestacija imunodeficijencije. Klinički se odli­kuje pseudomembranoznim, beličastim naslagama na bukalnoj sluznici, nepcu, nepčanim lucima, ždrelu i jeziku, a kada se one odstrane, ispod njih ostaje hiperemična sluznica.

Angulus infectiosus

Obično su u pitanju bolne flsure u uglovima usana.

Kandida vulvovaginitis

Iako Candida nor­malno kolonizuje vaginalnu sluznicu, uz prisus­tvo faktora rizika kao što su dijabetes melitus, graviditet, uzimanje kontraceptivnih pilula, mogu da se razviju promene koje ponajviše Uče na ekce-matozni dermatitis, s vezikulama, pustulama i/ili sivobeličastim pseudomembranama.

Kandida balanitis

Na glansu penisa se obično zapažaju male papule, vezikule i beličaste pustule.

Površna kožna kandidoza

Nastaje na mesti-ma gde kandida kolonizuje vlažne površine kože kao što su glutealna, ingvinalna, subaksilarna, interdigitalna i submamarna regija. Predisponirajući faktori su gojaznost i dijabetes melitus. Intertrigi-nozne promené su praćene maceracijom, svrabom, vezikulama i pustulama.

Kongenitalna kandidoza

Kao što je već istaknuto, koža novorođenčeta biva kolonizovana kandidom tokom prolaska kroz porođajni kanal. Difuzno po koži novorođenčeta, najčešće na tru­pu, ekstremitetima, glavi i vratu, javljaju se eritematozne makule, papule, vezikule i pustule. Bolest je obično benignog toka, a slučajevi fatalne diseminovane bolesti su vrlo retko opisani kod beba rođenih s težinom manjom nego što je odgovarajuća za gestacionu starost, ili kod onih sa respiratornim distresom.

Pelenski raš “Diper candidosis”

Pelenski raš ima odlike intertriginoznih eritematoznih promena u perinealnoj regiji, koje se šire ka in-gvinalnim regijama.

Hronična mukokutana kandidoza

Ovaj termin označava heterogenu grupu kliničkih sin­droma kod dece, koje karakteriše hronična i na lečenje rezistentna površna kožna kandidoza, sa zahvatanjem noktiju i sluznica. Najčešće su u pita­nju eritematozne keratotične lezije na poglavini, licu, ekstremitetima, sa paronihijom i onihomikozom, u čijoj osnovi najčešće leži neki poremećaj ćelijskog imunskog odgovora. Ne dolazi do disem-inacije i visceralnih formi infekcije.

Gastrointestinalna kandidoza

Orofaringelna i ezofagusna kandidoza se mogu javiti kod obolelih od AIDS-a, kao i kod nekih drugih hroničnih bolesti, praćenih poremećajem imun-ske funkcije, ili kod kojih je, jatrogeno, primenji-vana citotoksična terapija. Kod obolelih od malig­nih bolesti se opisuje i kandidoza želuca. I pored toga što je kolonizacija’creva kandidom česta, intestinalna kandidoza je, po svemu sudeći, vrlo retka. Kod obolelih od AIDS-a je, na autopsij-skom materijalu, pokazano da invazivna kandi­doza tankog creva može biti udružena sa ulcera-tivnim promenama.

Iako postoje opisi teških formi dijareje, kod osoba iscrpljenih drugim hroničnim bolestima, kod kojih je kandida izolovana kopokulturom, uglavnom se radilo o nedovoljno dokumentova-nim slučajevima kod kojih nisu pouzdano isključe­ni drugi mogući uzročnici teške dijarealne bolesti.

Kandidemija i sistemska kandidoza najčešće nastaju kao posledica prodora mikroorganizma preko intravenskih katetera, ih invazijom kroz sluznicu tankog creva. Preduslov za invazivnost je kolonizacija epitela ih plastične povr­šine katetera gljivicom. Adhezini, koje poseduju pripadnici Candida spp., su monoprotemi po­vezani sa slojem fibrila na površini gljivice. Adhezini se preko glikozidnih receptora vezuju za epitelne ćelije. S druge strane, hidrofobnost najverovatnije igra ulogu u adheziji mikoorgani-zma za plastičnu povšinu. Moguće je da fibronek-tin, koji pokazuje mali afinitet za kandidu pri neutralnoj pH, ima izvesnu ulogu u procesu adhezije za epitelne ćelije vaginalne sluznice. Iako je invazija relativno česta, ostali sied događaja je povezan sa funkcijom odbrambenih mehaniza­ma, prevashodno s brojem i funkcionalnom očuvanošću neutrofila.

Naime, kortikosteroiđi smanjuju hemotaksu neutrofila i monocita/makrofaga, fagocitozu i funkciju fagolizozoma. Funkcija neutrofila je još smanjena i posle zamašnih hirurških intervencija, posle ekstenzivnih opekotina i pod dejstvom pojedinih antibiotika, sulfonamida npr.

Najinvazivnije gljivice poseduju spektar meha­nizama kojima izbegavaju ili remete aktivnost neu­trofila. Kandida na svojoj površini poseduje recep-tore nalik na receptor za komplement i oni omogućavaju izmicanje fagocitozi, što doprinosi nastajanju fungemije. Kod većine pacijenata sa malignim bolestima i fungemijom izazvanom Candida spp., broj leukocita je bio ispod 2×1071, a broj neutrofila ispod 0,5×1071., kada se prisutni mikroorganizmi najčešće mogu videti bojenjem razmaza periferne krvi po Gramu, kao blastospore. Kada postoje lezije u visceralnim organima, onda su to najčešće multipli mikroapscesi, koji histološki mogu da imitiraju milijarnu TB. Stepen inflama-tornog odgovora zavisi od imunskog statusa domaćina. Kod neutropeničnih pacijenata postoji vrlo oskudan infiltrât neutrofilima, dok’ se kod ostalih zapaža mešana neutrofilno-monocitna inflamatorna reakcija. Kada infekcija duže traje, može se javiti i granulomatozna reakcija.

S epidemiološkog aspekta posmatrano, značajno je istaći da je učestalost nozokomijalne sistemske kandidoze naročito porasla tokom poslednje decenije (beleži se i trostruki porast). U nekim bolnicama u SAD, Candida spp. je treći po učestalosti izolat iz hemokultura. Sistemska kan-didoza se obično dijagnostikuje kod pacijenata s teškom imunodeficijencijom i kod onih na paren-teralnoj ishrani, i to obično kao terminalna kom­plikacija. Kod pacijenata sa malignitetima i sis­temskom kandidozom, broj perifernih leukocita je obično bio ispod 2000/mnr¹, a broj neutrofila manji od 500/mm¹.

Terapija površne kandidoze

Uklanjanje predisponirajućih faktora je, ako je moguće, naj­značajnije za lečenje. Za kožne promené su naj­efikasnije imidazolske kreme. Paronihija i oniho-mikoza su obično rezistentne na topičnu primenu antigljivičnih lekova, pa je neophodna sistemska terapija. Za oralnu kandidijazu se od antigljivič­nih lekova može koristiti više njh. Nistatin i amfotericin B suspenzije su obično efikasne, ali kod pacijenata sa HIV infekcijom terapija nistatinom je prolazne efikasnosti, a bolji terapijski odgovor se postiže sistemskom primenom imidazola, kao što u ketokonzol, itrakonzol i flukonazol.

Kod većine pacijenata s fungemijom obično je prisutno i više faktora rizika istovremeno.

Neke kliničke karakteristike kandidemije su posledica prisustva mikroorganizama u krvi, slično drugim invazivnim infekcijama (bakterijemijama, septikemijama, parazitemijama), dok drugi simp­tomi i znaci zavise od dalje progresije bolesti koja je u osnovi rizika za fungemiju, kao i od izvora diseminacije. Fungemija podrazumeva jednu ili više hemokultura pozitivnih na Candida spp., bez znakova afekcije pojedinih organa i organskih sis­tema. Akutna diseminovana kandidoza (ADC) ima akutni tok i razvija se tokom nekoliko dana. Hronična diseminovana kandidoza (CDC) traje više meseci, uprkos oporavku broja neutrofila kod prethodno neutropeničnih bolesnika.

Kod pacijenata sa neutropemjom obično pro­tekne oko 10 dana od razvoja neutropenije do pojave fungemije. Najznačajnija klinička odlika je perzistentna febrilnost, obično preko 38°C, koja ne odgovara na antibiotsku terapiju, često udru­žena sa drhtavicom i hipotenzijom. Kod izvesnog broja pacijenata sa ADC doći će do razvoja endoftalmitisa, tako da se smatra da bi pregled očnog dna trebao da bude deo obaveznog pregleda kod pacijenata kod kojih se sumnja na ovu infekciju. Komplikacije diseminacije infekcije su meningi­tis, encefalomijelitis i apsces mozga, apsces bubre­ga, miozitis, miokarditis, endokarditis, pneumonija i peritonitis. Kasne komplikacije su osteomijelitis i septični artritis.

Candida meningitis. Nastaje posle prodora ove gljivice u subduralni prostor, posle trau­matske ili jatrogene inokulacije – u toku hirurških intervencija, ili zbog hematogene diseminacije kod osoba sa neutropenijom.

Kandida meningitis može imati akutni tok, kada po svojoj kliničkoj slici podseća na bakterij­ski meningitis, ili je u pitanju hronićni neutrofilni meningitis.

Akutni meningitis najčešće sreće kod paci­jenata sa multiorganskom kandidozom, a rede kao izolovana forma visceralne kandidoze. Meningitis može nastati u toku ili posle imunosupresivne te­rapije, ili kod osoba sa teškom traumom glave, kod kojih je, zbog težine osnovne bolesti, teško prepo­znati novo pogoršanje. Gotovo svi pacijenti sa kan­dida meningitisom imaju izraženu pleocitozu, sa prosečnom vrednošću od 600 ćelija/mm¹. Kod polovine dominira limfocitna pleocitoza, dok su često izražene hipoglikorahija i hiperproteinorahija. Kako je kultura cerebrospinalne tečnosti (CST) negativna kod više od polovine pacijenata, kod teških bolesnika sa prethodno dokazanom knndi-demijom i razvojem neurološke simptomatologije, neophodno je primeniti terapiju kao da je menin­gitis potvrđen.