Febrilno stanje nejasnog porekla (povišena temperatura nepoznatog uzroka)
Febrilno stanje nejasnog porekla (povišena temperatura nepoznatog uzroka) (u daljem tekstu FUO, na engleskom “fever of unknown origin”), prema tradicionalno prihvaćenoj definicji Petersdorfa i Bessona iz 1961. godine, označava višekratno pojavljivanje povišene telesne temperature iznad 38,3 °C, u toku 3 nedelje, čije poreklo ostaje nerazjašnjeno nakon 3 posete lekaru ambulantne službe, odnosno 7 dana bolničkog ispitivanja.
Definicija je podrazumevala sprovođenje uobičajenih dijagnostičkih postupaka za to vreme.
Razvoj modernih terapijsko-dijagnostičkih postupaka izmenio je iznesenu definiciju na više načina. Najranija modifikacija je, umesto 7 dana bolničkog ispitivanja, prihvatila pojam 7 dana intenzivnog ispitivanja, odnosno 3 dana boravka u bolnici, dok su poslednje modifikacije posebnu pažnju posvetile stanju imuniteta obolelog. Tako danas većina autora prihvata postojanje 4 oblika FUO:
Klasična forma FUO:
- telesna temperatura >38,3°C registrovana u više mahova,
- temperatura traje duže od 3 nedelje,
- dijagnoza nije postavljena, uprkos adekvatnom ispitivanju sprovedenom u toku 3 posete lekaru, odnosno nakon 3 dana boravka u bolnici.
Nozokomijalna (bolnička) FUO :
- telesna temperatura >38,3°C, registrovana u više mahova u hospitalizovanog pacijenta,
- infekcija nije bila prisutna u vreme prijema na lečenje,
- dijagnoza nepoznata nakon 3 dana intenzivnog ispitivanja, uključujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja
Neutropenična FUO:
- temperatura >38,3°C, registrovana u više mahova,
- manje od 500 neutrofilnih leukocita/mm3,
- dijagnoza nepoznata nakon 3 dana intenzivnog ispitivanja, uključujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja.
FUO u toku HIV infekcije:
- temperatura >38,3°C, registrovana u više mahova,
- potvrđena HIV pozitivnost,
- trajanje povišene telesne temperature duže od 4 nedelje za ambulantski ispitivanog, odnosno duže od 3 dana za bolesnika ispitivanog u bolnici
- dijagnoza nepoznata nakon 3 dana intenzivnog ispitivanja, uključujući i 2 dana inkubiranja, bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka ispitivanja.
Uzroci febrilnog stanja nejasnog porekla. Klasična FUO ima brojne uzroke, među kojima se, pored zaraznih i nezaraznih, žarišnih i opštih infekcija, najčešće navode neoplazme, sistemske bolesti vezivnog tkiva, kao i brojna druga etiološko dobro definisana ili još nerazjašnjena stanja. Lokalizovane i generrlizovane infekcije, uključujući bolesti koje se svrstavaju u klasične infektivna oboljenja, uzrok su klasične FUO u oko 50 % obolelih.
Izazivače nozokomijalno nastale febrilnosti nejasnog porekla najčešće treba tražiti među infekcijama nastalim u toku dijagnostičko-terapijskih postupaka sprovođenih u bolnicama. Navode se infekcije disajnih uteva i paranazalnih sinusa kod intubiranih pacijenata, flebitisi i diseminovane infekcije nastale zbog korišćenja intravaskulnih katetera, infekcije implantiranih proteza (srčanih zalistaka i drugih), postantibiotski kolitis izazvan Clostridium-om difficile, rekurentne plućne embolije, virusne infekcije prenete transfuzijom, odnosno temperatura izazvana primenom različitih medikamenata, pa i razhčitih grupa antibiotika.
Febrilnost nejasnog porekla u neutropeničnih bolesnika najčešće se vezuje za izazivače oportunističkih infekcija (posebne grupe bakterija, gljivice, herpes grupa virusa i drugo).
U toku HIV infekcije temperaturu nejasnog porekla, pored osnovne infekcije, mogu izazvati Mvcobacterium tuberculosis, atipične mikobakterije, Pmmocistis carinii, salmonele, toksoplazmoza, citomegalovirusna infekcija, kriptokokoza, histoplazmoza, lajšmanioza, Hodgkin/non:Hodgkin limfomi, kao i različiti lekovi koji se koriste za lečenje osnovne bolesti ili oportunističkih infekcija.
Dijagnostički postupci za otkrivanje uzroka povišene temperature nejasnog porekla
Dosledno sproveden uobičajeni niz kliničko-labo-ratorijskih ispitivanja otkriva izazivača kod najvećeg broja obolelih, ili barem pruža pravilna dijagnostičko-terapijska usmerenja.
Terapija
Terapiju u toku nerazjašnjenog febrilnog stanja ne bi trebalo sprovoditi dok se sa sigurnošu, ili sa velikom verovatnoćom, ne utvrdi pravi uzrok bolesti. Dijagnostički postupak posebno otežava neopravdana primena antibiotika i još više moćnih antiinflamatornih lekova kao što su glikokortikoidi.
U teško obolelih, posebno ako postoji vitalna ugroženost, redosled i mogućnosti sprovođenja dijagnostičkog postupka ograničeni su stanjem bolesnika, pa se donosi orijentacioni dijagnostički zaključak, a nastavak ispitivanja se sprovodi u toku iznuđenog terapijskog postupka, odnosno kada stanje bolesnika to dozvoli.
Pacijente sa “klasičnom FUO”, očuvanog opšteg stanja, po pravilu ne treba lečiti dok se dijagnoza ne postavi. Opredeljenje za antipiretičnu terapiju u takvim okolnostima donosi se na osnovu doba, prethodnih bolesti, stanja respiratornog, kardiovaskularnog i nervnog sistema. Lekovi koji se koriste u antipiretičke svrhe (salicilati, acetaminofen, pirazoloni, nesteroidni antireumatički lekovi) imaju, manje ili više, izražen antiinflamatorni efekat (ibuprofen i diklofen npr.), pa njihova primena, posebno ako se daju u punim terapijskim dozama, modifikuje kliničku sliku, ali može imati i dijagnostičku vrednost (kod Stihove bolesti na primer, ili različitih drugih reumatoloških oboljenja).
Dok se ne postavi orijentaciona dijagnoza, ako to stanje pacijenta dozvoljava, treba ispitivati i nadgledati bolesnika sa što manje lekova, kako zbog pomenute modifikacije kliničke slike, tako i zbog njihovih potencijalnih neželjenih efekata. Ako se, uprkos neutvrđenoj dijagnozi, a nakon uzetog dovoljnog broja uzoraka za bakteriološke analize, ipak prikloni opredeljenju za antibakterijsko lečenje, onda se mora izabrati energična terapija koja obuhvata širok spektar mogućih izazvača, računajući i potencijalne intraćelijske patogene.
Ako se započne antituberkulozna terapija, nju treba, ako nema toksičnih pojava, sprovoditi više nedelja, sa najmanje 3 antituberkulotika prvog reda, da bi se video uticaj na tok bolesti.
Primena glikokortikoida bez potvrđene dijagnoze nosi velike rizike, kako sa aspekta potpunog “maskiranja” kliničke slike, tako i sa aspekta nastanka brojnih neželjenih komplikacija (posebno superinfekcija), što može otežati nastavak ispitivanja.
Terapijski pristup bolesnicima sa povišenom telesnom temperaturom nejasnog porekla nastaloj u toku neutropenije, HIV infekcije ili u toku boravka u bolnici, bitno je različit u odnosu na “klasičnu FUO”.
Bolesnici kod kojih je povišena telesna temperatura nastala u toku neutropenije, s obzirom na ozbiljnost situacije, nakon sprovedenog dijagnostičkog, posebno mikrobiološkog postupka, leće se prema različitim empirijskim protokolima, najčešće kombinacijom antipseudomonas i antistafilokoknih antibiotika (acilammopenicilini, ceftazidim, amikacin, imipenem, vankomicin, odnosno teikoplanin). Ako izostane terapijski odgovor na ove lekove, amfotericin B i aciklovir su deo dopunske šeme.
Terapijski pristup bolesnicima kod kojih se nerazjašnjena febrilnost javila u toku boravka u bolnici, zavisi od prethodnih dijagnostičkih postupaka i terapije, s obzirom da izazivači ovog stanja mogu biti i antibioticima selekcionisani mikroorganizmi (gljivice, C. difficile i drugi). Zato se o terapijskom opredeljenju odlučuje.za svakog bolesnika posebno.
Slična logika lečenja primenjuje se i u nejasnom febrilnom stanju u toku HIV infekcije gde se, uzevši u obzir niz mogućih izazivača bolesti, njihovo potencijalno patogeno dejstvo posebno sagledava u svetlu epidemioloških podataka i aktuelnog imunskog stanja bolesnika.
