Bolničke (intrahospitalne) nozokomijalne infekcije

Intrahospitalne ili nozokomijalne infekcije su infekcije koje nastaju kod hospitalizo-vanih bolesnika 2-3 dana po prijemu u bolnicu, u toku hospitalizacije i 2-3 dana po otpustu iz bol­nice. .

epidemiološkim istraživanjima u našoj zemlji, najmanje 5-10% bolesnika u toku boravka u bol­nici oboleva od neke intrahospitalne infekcije. Ove infekcije povećavaju prosečno trajanje bolničkog lečenja, morbiditet i mortalitet, kao i troškove lečenja, pa predstavljaju ozbiljan prob­lem za svakog bolničkog lekara i celokupnu zdravstvenu službu.

Napredak medicine nije mnogo sma­njio morbiditet u intrahospitalnim infekcijama. Očekuje se da će u budućnosti problem ovih infekcija biti sve veći i složeniji.

Intrahospitalne infekcije stare su koliko i bolničko lečenje Sačuvani podaci o prvim bolnicama u staroj Grčkoj i Rimu kazuju da su one bile rasadnici infekcija i “kuće smrti”.

Ni kasnije, sve do sredine 19. veka, stanje se nije bitno poboljšalo pa su “hospitalne groznice”, “hospitalne gangrene”, “puerperalne groznice” i dr. harale u hirurškim, ginekološko-akušerskim i dečijim odeljenjima. Operisana osoba, ranjenik ili porodilja su tek posle srećno preležane “groznice” mogli da računaju da živi izađu iz bolnice!

Sredinom 19. veka otkriće mikroorganizama, prouzrokovača bolesti i uvođenje principa anti-sepse i asepse u porođajnu salu i bolnicu uopšte (Semmelweiss, Lister), doveli su do pada broja nozokomijalnih infekcija.

Otkriće i primena sulfonamida i antibiotika potisnuli su streptokokne infekcije iz nozokomi­jalne patologije (streptokok je ostao osetljiv na gotovo sve antibiotike) a u prvi plan je dospeo stafilokok, koji je vrlo brzo razvijao rezistenciju na antibiotike.

Počev od 60-ih godina 20. veka, stafilokok postepeno gubi primat kao uzročnik intrahospi­talnih infekcija (iz razloga koji nisu sasvim rasvetljeni) a sve dominantniji su gram-negativni bacili, pa i neke gljivice.

Patogeni i uslovno patogeni mikroorganizmi koji se danas najčešće sreću kao prouzrokovači nozokomijalnih infekcija su bakterije, virusi i glji­vice: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudo­monas aeruginosa, Proteus, Streptococcus pycgenes, Serratia, zatim virusi influence, hepatitisa B, her-pesni virusi i gljivice Candida spp.

Ovaj redosled bakterija tipičan je za zemlje sa razvijenom i dobro organizovanom bolničkom službom, odakle se uglavnom i publikuju pouzdaniji podaci o karakteristikama današnjih intrahospitalnih infekcija. U različitim delovima sveta, zemljama i bolnicama učestalost uzročnika ovih infekcija ne mora da odgovara navedenom redosledu. Većina tih bakterija je uslovno patoge­na i izaziva tzv. “oportunističke” infekcije. Ove infekcije nastaju kada su odbrambene snage paci­jenta, iz različitih razloga, veoma oslabljene.

Značajnu ulogu u intrahospitalnim infekcija­ma imaju tzv. “bolnički sojevi” bakterija, koji nastaju selekcijom, pod uticajem učestale i dugotrajne antibiotske terapije na nekom bolničkom odjelje­nju. Rezistentni su na većinu antibiotika i održa­vaju se, naročito na odeljenjima za intenzivnu negu bolesnika, uprkos svim higijenskim merama. Na sreću, ovi sojevi su i vrlo malo patogeni.

Prema poreklu bolničke infekcije dele se na egzogene i endogene. Izvor infekcije u egzogenim infekcijama najčešće su drugi bolesnici sa klinički manifestnom ili supkli-ničkom infekcijom ili kliconoše. Nešto rede, to je bolnički personal (kliconoše, supkliničke, rede klinički ispoljene infekcije).

Putevi prenošenja infekcije. U egzogenoj intrahospitalnoj infekciji mogući su svi putevi prenošenja od izvora infekcije do osetljivog domaćina.

Kapljični (aerogeni) put širenja karakterističan je za mnoge virusne (grip, male i ovčje boginje i dr.) ali i bakterijske (streptokokne i stafilokokne infekcije, tuberkuloza) infekcije.

lntrahospitalno stečene pneumonije imaju visok letalitet (20-50%). Na odeljenjima respira­torne reanimacije one su uglavnom prouzroko­vane gram-negativnim bacilima, a letalitet iznosi i preko 50%. Predisponirajući faktori za razvoj ovih pneumonija su postojanje endotrahealnog tubusa, zatim hirurške intervencije na respira­tornom traktu, starost i imunosupresija.

Fekalno-oralno širenje infekcije rede se javlja u bolničkoj sredini i to kod loše lične higijene bolesnika i personala, u nezadovoljavajućim sanitarno-higijenskim uslovima bolničkog smeštaja.

naročito na dečijim odeljenjima, zatim u bolnica­ma za stare i mentalno retardirane osobe.

Ove infekcije šire se kontaktnim putem, ali su moguće i alimentarne i hidrične epidemije crevnih infekcija u navedenim ustanovama.

U bolnicama je veoma značajno i prenošenje infekcija prilikom sprovođenja dijagnostičkih i terapijskih postupaka (nesterilne brizgalice, igle, kateteri, zatim endoskopi i drugi instrumenti za pregled bolesnika).

Najčešće se koriste intravenski kateteri pa su i infekcije, preko njih prenete, veoma česte. Ove infekcije mogu se prepoznati po lokalnoj inflama-ciji ili flebitisu na mestu plasiranja katetera, odsustvu drugih izvora bakterijemije, kultivisa-njem materijala sa otvora katetera, na osnovu sepse koja ne reaguje na uobičajenu antimikrobnu ter­apiju i prestanka febrilnosti po uklanjanju katetera.

Urinarne bolničke infekcije su najčešće, a 80% ovih infekcija unosi se urinarnim kateterom.

Na priboru za inhalaciju, uređajima za veštač-ku ventilaciju bolesnika, gumenim kateterima i tubusima čak se mogu razmnožavati neke gram-negativne bakterije.

Infekcije herpes simpleks virusima (HSV-1 i HSV-2) lako se šire u bolničkoj sredini. U oralnim sekretima osoba inficiranih HSV-1, naročito ako se radi o imunokompromitovanim osobama, mogu se naći velike količine ovog virusa. Majke sa genitalnim herpesom i njihova novorođenčad često su izvor HSV-2 infekcije.

Od svih herpes virusa, varicela zoster virus (VZV) se najlakše prenosi. Na dečjim odeljenji­ma, naročito onkološkim, ova infekcija se lako širi kapljičnim putem, a kod imunokompromitovanih bolesnika moguća je i VZV reinfekcija sa teškim posledicama.

Nozokomijalne citomegalovirusne infekcije sreću se kod novorođenčadi, primalaca krvi ili kostne srži i drugih transplantata.. Ostali putevi prenošenja virusa u ovoj infekciji nisu česti.

Infekcija se može preneti i kontaminiranim infuzionim rastvorima i lekovima. Naročito su opasni inficirana krv i derivati krvi, kao i konta­minirani aparati za hemodijalizu, kojima se mogu preneti i virusi hepatitisa B i C, kao i HIV virus.

Testiranjem uzete krvi na prisustvo HBsAg danas je uglavnom sprečeno širenje HBV infekci­je ovim putem, ali invazivni dijagnostički postup­ci ugrožavaju i bolesnike i bolnički personal.

HCV infekcija se prenosi znatno teže u bolničkim uslovima, zbog male količine virusa u krvi inficiranih osoba. Ipak, lečenje na odeljenji­ma za hemodijalizu ugrožava ove bolesnike i kod njih je učestalost HCV infekcije srazmerna dužini lečenja i broju primljenih transfuzija krvi.

Uvođenjem obaveznog testiranja krvi testovi­ma visoke specifičnosti i osetjivosti, praktično je eliminisano prenošenje H1V virusa transfuzijama krvi. U zemljama gde je HIV infekcija široko rasprostranjena u opštoj populaciji, a testiranje krvi na prisustvo HIV infekcije neuredno i netačno, bolničko prenošenje ove infekcije preko trans­fuzija krvi je i dalje veoma značajno.

Infekcija zdravstvenih radnika koji rade sa HIV pozitivnim bolesnicima je retka – u jednoj studiji u sad, od 4867 ozleda kože sa rizikom za prenos HIV infekcije, samo je u 15 ozleđenih (0,31%) ova infekcija i preneta.

Od nozokomijalnih infekcija najčešće obolevaju nedonoščad i odojčad, kao i osobe starije od 60 godina. U ovih pacijenata prirodna odbrana organizma je manje vredna. Naime, u prvih se odbrambene snage organizma još nisu razvile, a u drugih je došlo do njihovog fiziološkog opadanja zbog starosti.

Složene hirurške intervencije (naročito na srcu i velikim krvnim sudovima), transplantacije organa, ugrađivanje proteza (veštački srčani zalisci, Deismeikeri, veštački kukovi i dr.) često su praćeni i produženom antibiotskom i imunosupresivnom terapijom, pa stvaraju uslove za bolničke infekcije. Ove infekcije posebno ugrožavaju bolesnike na odeljenjima za intenzivnu negu, bilo da su samo traheotomisani ili su i na veštačkoj ventilaciji, zatim bolesnike sa intravenskim ili urinarnim kate­terima, postoperativnim fistulama, itd. Učestale intrahospitalne infekcije u ovih bolesnika, koji se “veštački” održavaju u životu, označavaju se i kao “kondicionirane” infekcije.

Intrahospitalne infekcije često nastaju kod bolesnika sa oslabljenim humoralnim imunite­tom (mijelom, nefrotski sindrom, agamaglobu-linemija, osobe pod imunosupresivnom terapi­jom i dr.) ili kod bolesnika sa sniženim celularnim imunitetom (leukoze, maligna oboljenja uopšte, AIDS, imunosupresivna terapija).

Napredak medicine produžio je prosečan ljudski vek i omogućio preživljavanje i duži život bolesnika koji su ranije brzo umirali. Bolničko lečenje ovih osoba je češće i duže. To su novi kan­didati za oportunističke nozokomijalne infekcije.

Najčešće su intrahospitalne infekcije urinar-nog trakta, disajnih puteva, operativne rane, opekotina, kože i potkožnog tkiva.

Sprečavanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija. Intrahospitalne infekcije moraju biti prvo blagovremeno otkrivene. To nije problem u slučaju izbijanja klasičnih bolničkih epidemija (male i ovčje boginje, grip i dr.).

Međutim, danas su mnogo učestalije i značaj­nije bolničke infekcije koje se šire tiho i neprimet-no i koje moramo tražiti da bismo ih otkrili. To su često supkliničke ih sasvim atipične infekcije te se previđaju. One traže stalnu pažnju bolničkog lekara. Da bi otkrio postojanje i širenje ovakvih infekcija, bolnički lekar mora rutinski da vrši epi­demiološka, klinička i laboratorijska ispitivanja obolelih i sumnjivih pacijenata i personala.

Bez obzira na naše današnje poznavanje bolničkih infekcija i bez obzira na sredstva kojima raspolažemo za njihovo suzbijanje, opšte je miš­ljenje da se samo oko 25% ovih infekcija danas može sprečiti. I u najsuvremenijim bolriicarna svaka hospitalizacija nosi rizik od infekcije, naročito za odojčad i stare osobe, pa se treba zala­gati za kućno lečenje kad god je to moguće.

Međutim, bolnice će uvek postojati, pa se pre­poručuju sledeće mere za sprečavanje i suzbijanje intrahospitalnih infekcija:

7. Izolacija bolesnika. Postiže se izdvaja­njem obolelog u posebnu sobu (sa sopstvenim sanitarnim prostorijama). U radu oko ovih boles­nika koriste se i zaštitna sredstva (maska, ruka­vice, ogrtač) i obavezno pranje ruku pre i posle svakog kontakta sa bolesnikom ili redovna pra­mena rukavica.

Stroga izolacija (difterija, varicela, disemino-vani herpes zoster, lokalizovani herpes zoster kod imunosuprimiranih osoba, stafilokokna pneumo-nija, hemoragijske groznice, plućna kuga) znači korišćenje svih navedenih mera izolacije.

U respiratornim infekcijama (morbili, meningokokna infekcija, epidemični parotitis, pertusis) bolesnik treba da ima svoju sobu, a per­sonal koristi’maske i pere ruke posle svakog kon­takta sa bolesnikom.

Kod pacijenata sa suspektnom aktivnom tuberkulozom pluća ili larinksa, kao i otvorenom tuberkulozom mekih tkiva, izolacija mora biti još stroža – posebna soba sa negativnim vazdušnim pritiskom i čestom izmenom vazduha. Kad se bolesnik sa lakšim oblikom tuberkuloze pluća oporavlja, a 3 uzastopna pregleda sputuma na Kohov bacil daju negativne rezultate, ova izolaci­ja se može prekinuti.