Šta je zapaljenje pleure (pleuritis)?

Pleuritis je zapaljenje pleure koje je obično praćeno pojavom manje ili veće količine eksudata (izliva) u pleurnom prostoru. Zavisno od eksudata, razlikuju se tri vrste pleuritisa: 1) fibrinski ili „suvi” pleuritis, kada je količina eksudata bogatog fibrinom tako mala da se pregledom ne primećuje, 2) eksudativni pleuritis;   i) gnojni pleuritis (empijem pleure), kada je eksudat gnojav. 

Tuberkulozni bacil još je čest uzrok pleiiritisa, naročito kod mladih osoba. Pleuritis ove etiologije javlja se i kod primarne tuberkuloze, a odlikuje se ranom pojavom eksudata. Tuberkulozna infekcija dospeva u pleurni prostor limfnom drenažom, ili direktnom rupturom (pucanjem) plućnog subpleurnog kazeoznog granuloma.

Tada se na površini pleure razviju multipni (brojni) tuberkuli i javlja se eksudat. Ponekad se eksudat u pleuri javlja bez ikakve uočljive promene u plućima, što ne isključuje tuberkuloznu etiologiju, ali uobičajenim metodima nije bilo moguće dokazati vanpleurno tuberkulozno ognjište. Prvobitno plućno ognjište može se uočiti tek kada se izliv povuče.

Pleuru često zahvataju i druge bakterijske infekcije iz okolnih tkiva, a najčešće prate bakterijsku pneumoniju (parapneumonijski izliv). Najčešći prouzrokovači su, od grarnpozitivnih bakterija streptokok i stafilokok, od gram-negativnih Esherichia coli, Klebsiella i Pseudomonas; kao i anaerobne bakterije. Oko 60% pneumokoknih pneumonija, a 40% od svih bakterijskih pneumonija praćeno je manjim ili većim pleurnim izlivom.

Infekcije virusima i mikoplazmom takođe su ponekad praćene pleurnim izlivom. Od virusa se kao uzročnici pleuritisa javljaju adenovirusi, grupa Coxsakie, virus psitakoze i, retko, Herpes simplex. Ako istovremeno s pleuritisom postoji i perikarditis (zapaljenje srčane maramice), uzročnik je često iz grupe Coxsakie ili grupe echo.

Pleurni izliv gljivičnog porekla može da se javi kao komplikacija bilo koje plućne gljivične infekcije.

Koji su simptomi i znaci pleuritisa (zapaljenja plućne maramice)?

Postoje razlike u kliničkoj slici tri opisana tipa pleuritisa.

Suvi pleuritis (Pleuritis sicca) obično prati manju infekciju u plućima. Opšti simptomi su povišena temperatura i suv kašalj, što najčešće počinje akutno. Rana reakcija pleure u vidu eritema, edema i eksudacije ćelijskih elemenata s malo eksudata i dosta fibrina izaziva karakterističan oštar probadajući bol, koji se pojačava pri disajnim pokretima, kašlju, govoru, smejanju, kao i pri pritisku na obolelo mesto. Bol je najjači na kraju inspirijuma. Fizički pregled otkriva smanjene disajne pokrete na oboleloj strani a auskultacijom se čuje pleurno trenje i u inspirijumu i u ekspirijumu, a često se oseća i palpacijom. Promene kod tzv. suvog pleuritisa traju obično nekoliko dana, ili nešto duže; u povoljnom ishodu one se povuku, a u nepovoljnom toku prelazi u eksudativni pleuritis. Suvi pleuritis katkad pokazuje sklonost ka recidivima (ponovno javljanje), što ukazuje na tuberkuloznu etiologiju (poreklo).

Eksudativni pleuritis (Pleuritis exsudativa).  Ako se pojava eksudata nadoveže na prethodno postojeći suvi pleuritis, opšti poremećaji se lagano pogoršavaju, sa postepenim povećanjem temperature, malaksalosti, znojenja i pojavom mršavljenja. Međutim, bolest može početi i naglo – s visokom temperaturom, opštom slabošću, tahipnejom (ubrzano disanje) ili tahikardijom (ubrzani rad srca).  Velika količina eksudata praćena je izbočenjem obolele strane grudnog koša kao i potiskivanjem medijastinuma prema zdravoj strani s pojavom dispneje i cijanoze (plavičasta prebojenost kože). Ove promene ometaju rad srca i pluća i mogu da ugroze život bolesnika. Tada postoji vitalna indikacija za evakuaciju jednog dela eksudata.

Kod eksudativnog pleuritisa stupaju u dejstvo različiti mehanizmi odbrane organizma. To su: borba protiv početnog ognjišta infekcije, ubrzanje resorpcjije tečnosti kroz krvne i limfne sudove, kao i stvaranje athezija koje teže da spoje oba lista pleure i ograde proces. Athezije ostaju u različitom obimu posle povlačenja eksudata, ostavljajući nekada obimne fibrozne promene pa i kalcifikacije u pleuri. Veće athezije mogu da izazovu i promene na bronhijama u vidu bronhiektazija. U bolesnika koji su prebolcli eksudativni pleuritis, može da ostane povremeni pleurni bol, koji se ponavljano javlja pri infekcijama gornjih disajnih puteva, vremenskim promenama, jačem zamoru ili izlaganju hladnoći. Patofiziološka osnova ovog sindroma nije jasna, ali se ovakve žalbe često čuju u kliničkoj praksi.

Kako se postavlja dijagnoza zapaljenja pleure (pleuritisa)?

Sumnja na pleuritis postavlja se na osnovu kliničkog i radiografskog nalaza, a odredjivanje porekla zahteva posebna ispitivanja. Tuberkulozni pleuritis potvrđuje se nalazom tuberkuloznog bacila u izlivu dobijenom punkcijom pleure, tkivu dobijenom biopsijom pleure  i u sputumu (ispljuvku). U tkivu dobijenom biopsijom histološkim pregledom nalazi se specifični granulom.

Tuberkulinska proba je pozitivna. Ukoliko se dijagnoza ne postavi punkcijom i biopsijom pleure, indikovana je pleuroskopija (snimanje unutrašnjosti grudne duplje posebnom kamerom) ili mala torakotomija. Kod pleurnih izliva netuberkulozne etiologije jedino se punkcijom pleure mogu utvrditi osobine eksudata, uzročnici i antibiogram (osetljivost izazivača na antibiotike).

Virusno poreklo je verovatno odgovorno mali procenat pleurih izliva bez utvrđene etioiogije (oko 20%), S obzirom na to da se ovakvi izlivi povlače spontano, bez trajnih posledica, ne preporučuje se suviše agresivno ponavljanje pokušaja za utvrđivanje porekla, pogotovu ako se bolesnik klinički oporavlja.

Kako se leči pleuritis?

Tuberkulozni pleuritis jeste oblik aktivne tuberkuloze i leči se antituberkuloznim lekovima izoniazidom i rifampicinom u trajanju od 3 do 6 meseci, a dužina lečenja zavisi od toga da li postoje promene i u plućima, mada se za dve sedmice eksudat obično povuče.

Time se sprečava i razvoj plućne tuberkuloze, koja se javlja u toku nekoliko meseci do godinu dana kod nelečenih bolesnika. Cilj je, takode, sprečiti fibrotoraks (stvaranje ožiljaka u grudnoj duplji). Brža resorpcija i smanjenje fibroznih promena u pleuri postižu se davanjem kortikosteroida (20 do 30 mg prednisolona dnevno) u toku 2 do 3 sedmice.

Nespecifični pleuritis leči se parenteralnom primenom antibiotika i evakuacionim punkcijama eksudata s lokalnom primenom antibiotika. Protiv bolova daju se analgetici. Ukoliko ovaj način lečenja nije uspešan, vrši se drenaža pleure.

Empijem pleure leči se zavisno od stadijuma u kome je otkriven: kod malih izliva obično je dovoljno da se uradi punkcija s evakuacijom gnojnog sadržaja, a zatim se sprovodi intenzivna primena antibiotika parenteralnim putem i lokalno; kod upornih, a naročito anaerobnih infekcija neophodna je primena drenaže sa trajnom aspiracijom. Indikacija za primenu interkostalne drenaže pleure postoji ako postoji bilo koji od sledećih nalaza: velika količina gnoja u pleurnom prostoru, bakterije u razmazu pleurne tečnosti, obojenom po Gramu, nivo glikoze u pleurnoj tečnosti ispod 50 mg/dl, vrednost pH u eksudatu ispod 7,00 i za 0,15 niža nego u arterijskoj krvi, nedovoljna drenaža dovodi do hroničnog empijema i produžava lečenje. U slučaju komplikacija u vidu bronhopleurne fistule ili nemogućnosti dovoljne drenaže zbog obimnih priraslica koje pregrađuju pleurni izliv u više odeljaka, potrebno je hirurško lečenje, posle detaljnog bronhološkog i funkcijskog ispitivanja.