Šta je vanbolnička pneumonija?

Vanbolnička pneumonija predstavlja vr­lo čest oblik upale pluća u svim delovima sveta i svim starosnim grupama. Dva do tri puta češće obolevaju osobe muškog pola. Može se javiti i kod ranije zdravih osoba ili uz postojanje predisponirajućih uslova kao što su hronična opstrukcijska bolest pluća, odmaklo životno doba, šećerna bolest ili neki posebni epidemiološki i spoljašnji fak­tor (virusne epidemije i si.).

U vanbolničkoj poeumoniji različiti patogeni organizmi dospevaju u pluća različitim putevima. Najčešće infek­cija nastaje aspiracijom endogenih mikro­organizama koji se nalaze u nazofarinksu (pneumokokna infekcija), kapljičnim putem od drugih bolesnika (virusne infekcije), in­halacijom inficiranih čestica životinjskog porekla (psitakoza, Q-groznica) ili konta­miniranih kapljica iz spoljašnje sredine (vodenc kapljice kontaminirane legionelom). He- matogenim putem prenose se infekcije iz vanplućnih delova organizma, obično kod intravenskih narkomana ili preko intravenenskih katetera postavljenih kod bolesnika u jedinicama intenzivne nege.

Koji su simptomi i znaci vanbolničkih pneumonija?

Opšti simptomi u pneumoniji slični su kao kod infekcija uopšte, a to su groznica, gubitak apetita, znojenje, jeza, bo­lovi u mišićima i zglobovima i glavobolja.

Kod nekih bolesnika postoje  o neposredno preboleloj infekciji gor­njih disajnih puteva, obično virusne etiologije.

Kod infekcija izazvanih pneumokokom, ili stafilokokom teška slika bolesti može se raz­viti u toku nekoliko sati, dok je kod pneumonije prouzrokovane mikoplazmom razvoj produžen na dve do tri nedelje.

Pomućena svest i konfuznost prate pneumonije izazva­ne najčešće psitakozom. Ako je upalni pro­ces lokalizovan u donjim delovima pluća, može ostaviti utisak akutne urinarne ili abdominalne bolesti.

Respiratorni simptomi variraju po uče­stalosti i intenzitetu. Kašalj se javlja kod skoro svih obolelih, nedostatak vazduha oseća više od dve trećine, pleuralni bol oko 60%, iskašljava više od polovine, a hemoptizije (iskašljavanje krvi) se javljaju kod 15%. U početku bolesti sputum (ispljuvak) je oskudan ili ga nema, a u daljem toku bolesti postaje gnojav.

Visoka temperatura i jeza česti su kod mladih osoba s pneumokoknom pneumonijom, od kojih trećina ima herpes na usnama.

Kako se postavlja dijagnoza vanbolničke pneumonije?

Diferencijalna dijagnoza postavlja se u odnosu na više različitih oboljenja, medu kojima su sledeća najčešća i najznačajnija:

Infarkt pluća može da se manifestuje sli­čno bakterijskoj pneumoniji, ali je telesna temperatura obično manje povišena, kašalj slabijeg intenziteta, hemoptizije češće, i obi­čno se nalazi ishodište tromba.

Pleuropulmonalna tuberkuloza u akutnoj formi nekada vrlo liči na pneumoniju. Opšte stanje nije teško kao u pneumoniji. Tuberkulozni pleuritis se, isto tako, može manifestovati kao bakterijska infekcija pleure (plućna maramica).

Edem pluća, naročito ako je jednostrani i lokalizovan, teško je diferencirati od pneu­monije. Odsustvo visoke temperature uz postojanje srčanog oboljenja ide u prilog ede­ma pluća.

Zapaljenja lokalizovana ispod dijafrag­me kao holecistitis, perforirani peptični ulkus, subfrenični apsces, akutni pankreatitis i hepatična amebijaza mogu se zameniti pneu­monijom donjih lobusa udruženom s dijafragmalnim pleuritisom.

Ređi poremećaji kao što su plućna eozinofilija, plućne manifestacije sistemskih bo­lesti, akutni alergijski alveolitis nekada se određuju kao akutne pneumonije, i obrnuto.

Ipak, detaljni anamnezni podaci, fizikalni pregled grudnog koša i rezultati drugih ispi­tivanja pomažu u postavljanju ispravne dija­gnoze.

Otkriva­nje uzročnika pneumonije vrši se različitim mikrobiološkim ispitivanjima, kao što su: bojenje sputuma (ispljuvka) po Gramu, bakteriološki pregled sputuma, hemokultura, bris grla i nosa i serološki testovi.

Invazivne metode prikupljanja materijala za mikrobiološko is­pitivanje (transtrahealna aspiracija i bronhoalveolno ispiranje tokom bronhoskopije, uzimanje uzorka sputuma pomoću „četki­ce”, perkutana aspiracija iglom i biopsija pluća koriste se u teških imunodeficijentnih bolesnika. Način otkrivanja uzročnika za­visi prvenstveno od stanja bolesnika, težine bolesti, toka bolesti i opremljenosti zdrav­stvene ustanove.

Bakteriološki pregled sputuma najčešće se koristi za otkrivanje patogenog uzročnika u bakterijskoj pneumoniji. Međutim, iako je ovo, na prvi pogled, vrlo jednostavan metod, prati ga niz teškoća i nedostataka. Prvo, jedna trećina bolesnika u početku bolesti ne iska šljava, ili je sadržaj oskudan. Nedovoljno iskašljavanje može se povećati inhalacijom hipertoničnog rastvora soli. Nekada ne postoji odgovarajuća saradnja bolesnika zbog izmenjenog stanja svesti ili težine bolesti.

Iska­šljani sadržaj često se kontaminira prola­skom kroz gornje disajne puteve u kojima se nalaze potencijalno patogene bakterije, što smanjuje specifičnost uzorka sputuma. Iska­šljani sadržaj potiče uvek iz donjih delova disajnog sistema i nije adekvatan predstav­nik flore toga dela pluća. Uzorak sputuma zasejava se neposredno po njegovom saku­pljanju — ako sputum stoji, menja se sadržaj i broj prisutnih klica. Rezultat bakteriološkog ispitivanja menja prethodna upotreba čak i jedne doze antibiotika, o čemu treba pose­bno voditi računa.

Direktnim bojenjem sputuma, po Gramu, može se odrediti prisustvo bakterija, zatim da li su gram-pozitivne ili gram-negativne, što pomaže pri izboru odgovarajuće antibiotske terapije.

Dijagnoza virusnih, atipičnih pneumonija i pneumonija izazvanih mikoplazom i legionelom postavlja se serološkim metodima ispitivanja, koje identifikuju antitela u krvi uzetoj na početku bolesti i posle 10 do 14 dana.

Četvorostruko povećanje titra speci­fičnih antitela prihvata se kao potvrda skora­šnje infekcije, a nepromenjen visok titar kao moguća infekcija.

Nedostatak ovog ispiti­vanja je što kasno pruža podatke korisne za lečenje bolesnika. Utvrđivanje nivoa speci­fičnih IgM antitela doprinosi ranom postav­ljanju dijagnoze kod infekcija izazvanih mikoplazmom i legionelom.

U pneumoniji je povećan ukupan broj leukocita- obično je veći 15,0 x 10⁹/L. U atipičnim ili virusnim pneumonijama broj leukocita je najčešće normalan.

U bolesnika s bakterijskom pneumonijom teškog oblika nalazi se poremećaj funkcije jetre, povišene azotne materije, hipokalijemija, hipoalbuminemija, proteinurija, hematurija i hiponatremija.

Kod sumnje na pneumoniju, za potvrdu dijagnoze i otkri­vanje eventualnih komplikacija (pleuralni izliv i empijem) potrebno je uraditi stan­dardni rendgenski snimak grudnog koša.  

Kako se leči vanbolnička pneumonija? 

Vanbolničke pneumonije su česta i ozbiljna oboljenja disajnog sistema, uprkos moćnim antibioticima koji­ma se danas raspolaže. 

Opšte mere su u lečenju bolesnika s pneumonijom su važne, mada se često zanemare. Bolesnik u akutnoj fazi bolesti treba da leži u postelji, uzima dosta tečnosti i, ukoliko je pušač, da ne puši. 

Aspirin ili neki nesteroidni antiinflamacijski lek otklanja pleuralni bol i snižava temperaturu. Oksigenoterapija indikovana je u srednje teškim i teškim oblicima bolesti. 

Cilj mikrobiolo­škog ispitivanja jeste utvrđivanje etiološkog uzročnika, što omogućava adekvatnu terapi­ju. Međutim, uzročnik pneumonije najčešće nije poznat u momentu donošenja odluke o izboru antibiotika – on ostaje neotkriven u više od polovine bolesnika. Lečenje je zbog toga uglavnom empirijsko, na osnovu pretpo­stavljenih uzročnika, među kojima su naj­češći Streptococcus pneumoniae, uključujući i sojeve rezistentne na penicilin, Haemophylus influenzae, intracelularni mikroorga­nizmi i atipični patogeni izazivači. 

Pošto pneumoniju najčešće izaziva pneumokok, odabrani antibiotik treba da je efi­kasan prema njemu, a takvi su amoksicilin i eritromicin (efikasan i na atipične uzročnike i mikoplazmu). Amoksicilin se daje u dozi od 500 mg na 8 časova, a eritromicin 500 mg na 6 časova. Dodatan antistafilokokni lek može biti flukloksacilin, naročito ako se pneu­monija javlja u vreme epidemije gripa – daje se 250 do 500 mg svakih 6 časova, i gen- tamicin 2 do 5 mg/kg dnevno. Kod najvećeg broja bolesnika dovoljna dužina lečenja an­tibioticima je 7 do 10 dana. Pri izboru anti­biotika empirijske terapije.