Hronično plućno srce (cor pulmonale chronicum)

Bolest plućno srce (cor pulmonale) definiše se kao hipertrofija i/ili dilatacija desne komore, uzrokovana plućnom hipertenzijom kao posledicom bolesti koja oštećuje funkciju i strukturu pluća. Izuzima se plućna hipertenzija kao posledica oboljenja leve strane srca, kao i kongenitalne bolesti srca.

Plućno srce može biti akutno i hronično. Akutno plućno srce označava akutnu dilataciju desne pretkomore i komore kao po- sledicu naglog porasta pritiska u plućnoj arteriji i javlja se u akutnim teškim obolje­njima respiracijskog sistema.

Kod hroničnog plućnog srca domi­nantna je hipertrofija zida desne komore. Međutim, u toku evolucije plućne hipertenzije, usled akutnih pogoršanja osnovne bolesti i dodatnih opterećenja i dilatacije desne komore, pritisak u plućnom krvotoku raste. Ova pojava slična je akutnom plu­ćnom srcu.

Hronično plućno srce može biti u kompenzovanom stadijumu (cor pulmonale chronicum compensatum) i sa znacima zastojne insuficijencije srca (cor pulmonale chronicum).

Zbog velike učestalosti hroničnih bolesti respiracijskog sistema, pre svega hronične opstrukcijske bolesti pluća, hronično plu­ćno srce je često oboljenje srca.

U SAD cor pulmonale čini 5-10% svih oboljenja srca, dok je u Velikoj Britaniji ova učestalost još veća: u Engleskoj 30-40% bolesnika, hospitalizovanih zbog insuficijencije srca, boluje od hroničnog plućnog srca, u SAD 10-30% bolesnika.

Međutim, učestalost hroničnog plućnog srca očigledno je još veća, jer je poznato da se kod bolesnika s hroničnom respiracijskom insuficijencijom težeg stepena najčešće istovremeno otkriva i cor pul­monale, iako nedostaju klinički dijagnosti­čki kriterijumi za ovu bolest srca (kod dve trećine bolesnika hipertrofija desne komore se dijagnostikuje prilikom autopsije). Tako se danas tvrdi daje hronično plućno srce na trećem mestu po učestalosti medu kardio- patijama (posle ishemične i hipertenzivne bolesti srca). Većina bolesnika je starija od 45 godina i češće su to muškarci.

Najčešći uzrok hroničnog plućnog srca je hronična opstrukcijska bolest pluća, zbog njene naj­veće učestalosti među hroničnim oboljenji­ma i oštećenjima respiracijskog sistema.

Uzrok hroničnog plućnog srca mogu da budu bolesti u kojima je poremećen transport gasova u plućima, hronična opstrukcijska bolest pluća,  cistična fibroza, kongenitalni poremećaji u razvoju, infiltrativne ili granulomske bolesti, idiopatska plućna fibroza, sarkoidoza, pneumokonioze, skleroderma, mešovita bolest vezivnog tkiva, sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, polimiozitis, eozinofilni granulom, maligne infiltracije, zračenje, opstrukcija gornjih disajnih puteva, resekcija pluća, boravak na velikim nadmorskim visinama, kifoskolioza, fibroza pleure, neuromišićna slabost, sindrom apnoje u snu, idiopatska hipoventilacija pluća, vaskularne bolesti pluća, primarne bolesti arterija, granulomatozni plućni arteritis, plućna hipertenzija izazvana toksinima (gasovi i intravenska primena lekova), hronično oboljenje jetre, periferna stenoza plućne arterije.

Kako se manifestuje hronično plućno srce?

Simptomi i znaci hroni­čnog plućnog srca često nedostaju u ranoj fazi bolesti. Kada postoje, oni nisu specifični i često su prikriveni simptomima i znacima osnovne bolesti pluća.

Dispneja pri naporu i suv kašalj najčešće su prvi simptomi, odnosno znaci plućnog srca. Međutim, kod plućnih bolesti druge etiologije ovi simptomi i znaci teško se razlikuju od simptoma i znakova osnovne bolesti.

Bol u sredogruđu nastaje usled aku­tne dilatacije plućne arterije, ili ishemije de­sne komore srca. Kod većine bolesnika, me­đutim, simptomi i znaci plućnog srca uoča­vaju se pri pojavi zastojne insuficijencije srca.

Fizički znaci hroničnog plućnog srca u ranoj fazi bolesti takode su slabo ispoljeni. Tahipneja (ubrzano disanje), ponekad i periferna cijanoza pri fizičkom naporu i u miru, ili u toku spavanja, jesu znaci različitog stepena plućne hipertenzije.

Cijanoza (modre usne) centralnog tipa znak je hronične respiracijske insuficijencije. Mogu se videti pulsacije uvećane desne komore parasternalno i u epigastrijumu, kao i paradoksni puls.

Znaci dekompen­zacije plućnog srca su: nabrekle vene na vratu, hepatomegalija (uvećanje jetre), edemi na potkolenicama i ascites (tečnost u trbuhu). Edem pluća i pleurni izliv ukazuju na pridruženu insuficijenciju levog srca.

Kako se postavlja dijagnoza hroničnog plućnog srca?

Dijagnostika hroničnog plu­ćnog srca zasniva se na otkrivanju osnovne bolesti, plućne hipertenzije i hroničnog plu­ćnog srca. Dijagnostika plućne hipertenzije i hroničnog plućnog srca podrazumeva otkri­vanje svih kliničkih simptoma i znakova, i uvažavanje odgovarajućih rezultata ostalih dijagnostičkih testova.

Elektrokardiografski nalaz zavisi od ste­pena plućne hipertenzije, rotacije srca, pomeranja srca zbog hiperinflacije pluća, ishemije miokarda i metaboličkih poremećaja.

Valja imati na umu da elektrokardiografski nalaz može biti normalan i kod razvijenog corpulmonale.

Kod hroničnog plućnog srca če­sti su i poremećaj i ritma rada srca – oni mogu biti različiti (pretkomorski i komorski) i uz­rok iznenadne smrti bolesnika.

Ehokardiografski pregled takođe je zna­čajan dijagnostički postupak. Dvodimenzioni metod, posebno dopler-ehokardiografija, omogućuje procenu veličine šupljine des­nog srca i debljinu zida desne komore.

Doplerskom ehokardiografijom otkriva se i regurgitacija krvi na trikuspidnom ušću, što, uz merenje pritiska u desnoj pretkomori, omogućuje izračunavanje pritiska u plućnoj arteriji.

U ranom stadijumu bolesti rendgenološki nalaz srca može biti normalan. Uvećanje desne komore srca se u početku bolesti bolje vidi na bočnom snimku, jer uvećanje nastaje prvo retrosternalno. Radioizotopsko ispitivanje radioaktivnim talijumom podrazumeva dva metoda: scintigrafiju srca i kontrastnu izotopsku angiokardiografiju.

Kateterizacijom srca tačno se meri plućni vaskularni pritisak, plućni kapilarni pritisak, pritisak u desnoj pretkomori i komori, minutni volumen desne komore, i može se pratiti promena pritiska pri primeni kiseonika i vazodilatatorskih sredstava u toku te­sta s fizičkim opterećenjem.

Kateterizaci­jom srca pouzdano se isključuje kongenitalna mana i bolest levog srca, a ubrizgava­njem kontrasta u plućnu arteriju (pneumoangiografija) može se videti mesto i priroda vaskularne opstrukcije kod vaskularnih bo­lesti pluća.

Magnetna rezonanca retko se primenjuje u dijagnostici: njome se meri masa desne komore srca, debljina zida, veličina šupljina i minutni volumen srca. Biopsija pluća se koristi za dokazivanje vaskulitisa, u nekim oblicima plućne vaskularne bolesti.

Diferencijalna dijagnostika podrazumeva isključivanje oboljenja levog srca i kongenitalne mane srca.

Kako se leči hronično plućno srce?

Kompenzovano stanje srca ne zahteva posebno lečenje. U tom stadijumu najvažnije je optimalno lečenje osno­vne bolesti pluća, što predstavlja istovre­meno prevenciju razvoja kardiopatije.

To podrazumeva: zaustavljanje procesa vasku­larne bolesti (koliko je to moguće) i spreča­vanje pogoršanja respiracijske insuficijencije kod bolesnika s oštećenjem funkcije pluća.

U ovim bolestima gde je hipoksija uzrok plućne hipertenzije, a funkcijsko oštećenje pluća u fazi pogoršanja respiracijske insuficijencije, potrebno je in­tenzivno lečenje, jer se u protivnom plućna hipertenzija pogoršava sve do dekompen­zacije srca.

Za održavanje kompenzovanog stanja srca, odnosno za lečenje insuficijen­cije srca, uza sve prethodne terapijske mere, koriste se: lekovi diuretici, venepunkcije, lekovi vazodilatatori, antiaritmici i kardiotonici.

Diuretička sredstva smanjuju edem i ekstravaskularnu plućnu vodu (hipervolemiju), i time poboljšavaju mehanička svoj­stva pluća i alveolnu ventilaciju. Efikasnost diuretičkih sredstava veća je ako je istovre­meno smanjena i funkcija komore srca. U stadijumu dekompenzacije hroničnog plu­ćnog srca ovi lekovi su, uz oksigenoterapiju, lekovi prvog reda.

Primenjuju se različite vrste diuretskih sredstava; u toku njihove primene (posebno ako se primenjuju velike doze) mogu nastati: hipovolemija, smanje­nje minutnog volumena desnog srca, dehidracija, hipokalijemija (zato je neophodno primenjivati preparate kalijuma i kontrolisati koncentraciju kalijuma u krvi) i metabo­lička alkaloza.

U nekim slučajevima rezi­stentne srčane dekompenzacije diuretska sred­stva se primenjuju parenteralnim putem i tada treba češće kontrolisati koncentracije respiracijskih gasova i acidobazno stanje krvi.

Venepunkcijom se smanjuje viskoznost krvi – to je indikovano kod svih bolesnika s hematokritom većim od 55 do 60%. Obično se ispušta po 250 do 300 ml krvi u razma­cima od 4 do 5 dana.

Još uvek nema idealnog plućnog vazodilatatorskog sredstva. Smatra se da primena vazodilatorskih lekova daje pozitivne rezultate kod nekih bolesnika s primarnom plućnom hi pertenzijom, dok je dejstvo ovih lekova sla­bo i posledice primene neizvesne kod bole­snika S hroničnim plućnim srcem primarno bronhopulmonalnog porekla.

Transplantacija pluća ili srca i pluća poslednjih se godina primenjuje u terminalnom stadijumu plućne bolesti, i to najčešće kod primarne plućne hipertenzije, emfizema plu­ća, idiopatske plućne fibroze cistične fibroze pluća.

Prema dosadašnjim rezultatima, dvo­godišnje preživljavanje ovih bolesnika iznosi 60%. Interesantno je zapažanje da desna komora srca popravlja funkciju posle transplan­tacije pluća čak i kad je, prethodno, plućna hipertenzija bila teškog stepena.

Prognoza bolesnika s hroni­čnim plućnim srcem zavisi od osnovne bole­sti koja je dovela do ovog oboljenja, kao i od stepena plućne hipertenzije. Pojava dekom­penzacije plućnog srca znak je lošije pro­gnoze, mada je, zahvaljujući boljoj dijagno­stici i savremenim terapijskim mogućnosti­ma, život ovih bolesnika znatno produžen. Manje od 10% bolesnika s plućnim arterij­skim pritiskom od 45 mmHg i više preživi pet godina.