• O nama
  • Marketing
  • Postavljanje tekstova
  • Napomena
  • Kontakt
  • Politika privatnosti
  • Naslovna
  • Bolesti i stanja
  • Trudnoća
  • Stomatologija
  • Lekovi
  • Plastična hirurgija
No Result
View All Result
  • Naslovna
  • Bolesti i stanja
  • Trudnoća
  • Stomatologija
  • Lekovi
  • Plastična hirurgija
No Result
View All Result
Vaš internet lekar
No Result
View All Result

Akutna disekcija aorte

Možda će vaszanimati

Ovo su najčešći alergeni na našim prostorima

Dijagnostifikovana mi je bronhijalna astma(alergija potvdjena na grinje,polen,vunu,perije

Mikoplazma pneumonije već 4 godine i IgM antitela

Akutna disekcija aorte

Akutna disekcija aorte jedno je od litetom koje kod nelečenih bolesnika najdramatičnijih oboljenja u kliničkoj u prvih 24 do 48 sati iznosi 1-2% na medicini sa vrlo visokim ranim mortalitetom 

Ovo oboljenje se karakteriše raslojava­njem medije aortnog zida koje nastaje pro­dorom krvi i stvaranjem lažnog lumena ko­ji se, usled pulzirajućeg krvotoka, širi anterogradno, a rede i retrogradno, razli­čitom dužinom i obimom ovog krvnog su­da, najčešće komunicirajući sa pravim lu­menom preko rascepa intime.

Tačna incidencija disekcije aorte je ne­poznata. Na osnovu broja dijagnostifiko-vanih disekcija, njihovog procenta u uzro­cima smrti, kao i poznatnog odnosa disekcija aorte prema rupturiranoj abdo­minalnoj aneurizmi aorte (koju prema­šuje u odnosu 2:1), procenjuje se da je go­dišnja incidencija 10 slučajeva na 100000 stanovnika.

Inicijalni događaj u nastanku disekci­je je, vrlo verovatno, rascep intime sa se­kundarnim prodorom krvi u mediju. Dru­gi mogući mehanizam je da se prvo javlja lokalna hemoragija iz vasa vasorum, sa raz­vojem intramuralnog hematoma u mediji i sekundarnim rascepom intime. U oba slu­čaja kod netraumatske disekcije postoje degenerativne promene medije različitog stepena. Takve disekcije aorte bez intimal-nog rascepa, u kojih ne postoji komunika­cija između pravog i lažnog lumena, na­zivaju se intramuralnim hematomom. Ate-rosklerotični penetrirajući ulkus aorte, dis­kretna (ograničena) disekcija bez hemato­ma sa ekscentričnim ispupčenjem zida aorte na mestu intimalnog rascepa, jatroge-na ili traumatska disekcija i intramuralni hematom — četiri su nove vrste disekcije aorte koje se danas izdvajaju od klasične disekcije aorte. Sve ove vrste disekcija aor­te mogu da pređu u klasičnu disekciju, da rupturiraju ili da budu „izlečene”.

Poslednje dve decenije došlo je do izvan­rednog napretka u invazivnim i neinvaziv-nim dijagnostičkim metodama, poboljšana je hirurška tehnika i anestezija, što je, uz sa-vremenu medikamentnu terapiju, dovelo do značajnog poboljšanja ranog preživlja­vanja koje iznosi 70-90%. Vodeći doprinos u smanjenju visoke spontane smrtnosti od ovog oboljenja i danas je brzo kliničko pre­poznavanja ovog oboljenja, da bi se mogla preduzeti hitna dijagnostika i adekvatna medikamentna i/ili hirurška terapija.

Klasifikacija

Danas su u kliničkoj upotrebi tri glavne klasifikacione šeme disekcije aorte, sa ci­ljem da definišu mesto nastanka disekcije i dužinu segmenta aorte zahvaćene ovim procesom. 

Klinička slika

Bol je vodeći simptom disekcije aorte i skoro uvek je prisutan osim ako bolesnik nije izgubio svest. Najveći broj slučajeva di­sekcije bez bola nađen je kod hroničnih di­sekcija. Karakteristike bola služe kao po­moć u razlikovanju disekcije aorte od drugih uzroka bola u grudima. Pre svega, bol kod disekcije aorte najčešće počinje iznenada i sa vrlo jakim intenzitetom od­mah na početku, što je u suprotnosti sa bo­lom kod infarkta srca koji ima obično kre-ščendo karakter. Bol može biti toliko nepodnošljivo jak da bolesnik kolabira, da se grči kao u agoniji, ili da se kreće da bi se oslobodio bola. Kvalitet bola, kako ga pacijent opisuje, često je potpuno odgova­rajući aktuelnom događaju, tako da bole­snici često kažu da imaju cepajući, razdi-rući ili bol u vidu sečenja u grudima. Druga karakteristika bola je njegov migratorni ka­rakter, što je zabeleženo u oko 70% sluča­jeva. Propagacija bola je posledica širenja disekujućeg hematoma duž određenih seg­menata. Znači, bol može da se širi u vrat, zube, vilicu, ruke, lumbalnu regiju, trbuh ili noge, u zavisnosti kako se širi disekcija od svog mesta nastanka. Lokalizacija bola može da ukaže na mesto početka disekci­je i prostranstvo disekcije. Lokalizacija bo­la isključivo na prednjoj strani grudnog ko­ša obično označava zahvaćenost ushodne aorte, dok se bol lokalizovan samo u inter-skapularnoj regiji znatno češće javlja kod distalne disekcije aorte. Odsustvo bilo ko­je komponente posteriornog bola dosta ubedljivo govori protiv zahvaćenosti nis-hodne aorte. Bol lokalizovan u grlu, vilici i/ili vratu često ukazuje na zahvaćenost lu­ka aorte. Bol lokalizovan bilo gde u leđi­ma, abdomenu ili donjim ekstremitetima u preko 90% slučajeva je prediktor zahvaće­nosti disekcijom nishodne aorte.

Manje česti simptomi pri nastanku disek­cije, udruženi ili bez prisustva bola u grudima uključuju: sinkopu, simptome kongestivne srčane insuficijencije, cerebro-vaskularni insult, ishemijsku perifertnu ne-uropatiju, paraplegiju, srčani zastoj ili na­prasnu smrt.

Sinkopa je najčešće udružena sa proksi-malnom disekcijom i najčešće sugeriše da se radi o rupturi disekcije u perikardni pro­stor sa razvojem tamponade srca, a znatno rede sugeriše rupturu nishodne aorte u in-terpleuralni prostor. Učestalost sinkope bez fokalnih neuroloških znakova je u 4-5% di­sekcija aorte. Ako je sinkopa udružena sa fokalnim neurološkim znakovima, to uka­zuje na zahvaćenost disekcijom krvnih sudova luka aorte, perfuzija organa u di-sekciji aorte može biti izazvana sa tri me­hanizma:

  1. ekspanzijom lažnog lumena,
  2. ekstenzijom (širenjem) disekcije u aort­ne grane

3- opstrukcijom ili okluzijom ušća grana aorte mobilnom intimalnom membra­nom (flapom).

Simptomi srčane insuficijencije skoro uvek nastaju kao posledica akutno nasta­le aortne regurgitacije, retko kao posledi­ca nastalog infarkta srca. Simptomi šoka po pravilu nastaju kao posledica rupture aor­te na bilo kom mestu. 

Fizikalni nalaz

Mora se istaći da fizikalni znaci mogu bi­ti izuzetno varijabilni, tako da u pojedinim slučajevima mogu vrlo jasno da sugerišu dijagnozu, dok u drugim slučajevima, i po­red vrlo ekstenzivne disekcije, takvi ka­rakteristični fizikalni znaci mogu biti mini­malni ili odsutni. Ipak, detaljan fizikalan pregled može znatno da doprinese posta­vljanju dijagnoze. Bolesnici često izgleda­ju kao da su šokirani, a koža im je hladna i vlažna. Međutim, krvni pritisak pri pregle­du je često povišen, naročito kod boleni-ka sa distalnom disekcijom gde je prisutan u preko 80-90%, dok znatan procenat bo­lesnika sa proksimalnom disekcijom u mo­mentu hospitalizacije ima snižen krvni pri­tisak ili se nalazi u stanju tranzitornog ili perzistentnog šoka. Postojanje hipertenzi-je se objašnjava ranije prisutnom hiperten-zijom koja je pogoršana naglim oslobađa­njem veće količine kateholamina zbog akutnog osnovnog procesa. Hipertenzija može biti rezistentna na terapiju ako je di-sekujući hematom kompromitovao renalnu cirkulaciju. Hipotenzija, koja se kod prok-simalne disekcije sreće i do 38% slučajeva, najčešće je izazvana akutnom srčanom in-suficijencijom (zbog akutne aortne insufi­cijencije) ili je posledica hipovolemije iza­zvane rupturom u perikard intrapleuralni ili intraperitonealni prostor. Pseudohipotenzi-ja može da se javi ukoliko disekujući he­matom komprimuje ili okludira obe brahi­jalne arterije i na taj način smanji vrednost krvnog pritiska izmerenog na ruci, iako je centralni arterijski pritisak visok.

Najtipičniji fizikalni znaci kod bolesnika sa disekcijom aorte su:

  1. pulsni deficit,
  2. novonastali šum aortne insuficijencije i 3- neurološke manifestacije.

Sva ova tri znaka su znatno češće prisut­na kod bolesnika sa proksimalnom disek­cijom aorte.

Oslabljeni ili odsutni arterijski pulsevi su nađeni u oko 50% bolesnika sa proksi­malnom disekcijom, a samo oko 15% onih sa distalnom diskecijom. Kod proksimalne disekcije pulsni deficit se najčešće sreće kod desne karotidne arterije i/ili obe pot-ključne arterije, ali mogu da nastanu bilo gde duž aorte, uključujući i femoralne krv­ne sudove, ukoliko se proksimalna disek-cija širi distalno duž aorte. Kod distalne di­sekcije često su zahvaćene femoralne arterije, nešto češće leva od desne femo­ralne arterije, i leva podključna arterija. Bitno je istaći da deficiti pulsa mogu biti prolazni, Što zavisi od visine krvnog pri­tiska u pravom i lažnom lumenu, od po­kreta odlubljene intime u odnosu na arte-rijsko ušće i od prisustva ili odsustva izla­znog cepanja intime, tj. nastanka distalnog reentrya koji dovodi do dekompersije la­žnog lumena.

Drugi fizikalni nalaz koji je veoma zna­čajan jeste prisustvo Šuma aortne regurgi­tacije. U najvećem broju prikazanih serija aortna regurgitacija se sreće u preko 50% bolesnika sa proksimalnim tipom disekci­je. Šum aortne regurgitacije je obično „mu­zikalnog” karaktera i bolje se čuje duž de­sne nego leve ivice sternuma, a njegov intenzitet se pojačava ili slabi u zavisnosti od visine krvnog pritiska. I pored izražene aortne regurgitacije, njeni periferni znaci

manje su izraženi ili mogu biti čak odsutni za razliku od hronične aortne regurgitacije istog stepena. Takode intenzitet prvog sr­čanog tona može biti smanjen, a ponekad čak i nečujan zbog brzog porasta dijastol-nog pritiska u levoj komori. Četiri su mo­guća mehanizma koji mogu dovesti do aort­ne regurgitacije kod disekcije aorte:

  1. disekujući hematom može zahvatiti će­lu cirkumferenciju aorte i jako proširiti koren aorte tako da aortni listići nepot­puno zatvaraju aortno ušće u dijastoli,
  2. disekcija može zahvatiti koren aorte asi­metrično tako da disekujući hematom može potisnuti jedan listić ispod linije zatvaranje drugog listića aortnog zali­ska,
  3. anularna potpora ili sami aortni listići mogu biti oštećeni disekcijom što dovo­di do lepršanja listića,
  4. u ekstenzivnoj disekciji ili cirkumferenci-jalnoj disekciji, odlubljena intima može da prolabira u levu komoru dovodeći do teške aortne regurgitacije. Neurološke komplikacije kao što su: ce-rebrovaskularni insult, koma, ishemijsko periferna neuropatija, ishemijsko oštećenje kičmene moždine – parapareza ili paraple-gija, opisane su kao komplikacije disekci­je aorte i sreću se u 6-19 % svih disekcija i češće su kod proksimalne disekcije. Cere-brovaskularni insult se susreće u 3-6 % slu­čajeva kao posledica zahvatanja disekci­jom truncusa brachiocephalicusa ili leve zajedničke karotidne arterije. Ishemijsko oštećenje kičmene moždine je posledica kompromitovane ili prekinute cirkulacije u spinalnim arterijama koje su nutritivne ar­terije kičmene moždine. Od vitalnog je zna­čaja brižljivo ispitivanje moguće zahvaćeno-sti perikarda kod bolesnika sa disekcijom aorte. Na tu komplikaciju, kao posledice hemoragije u perikard, ukazuju: nalaz pe-rikardnog trenja, proširenje jugularnih ve­na, paradoksalni puls ili nalaz perikardnog izliva na rendgenogramu grudnog koša ili na ehokardiografiji ili nalaz niske voltaže na elektrokardiogramu. Druge kliničke mani­festacije kod bolesnika sa disekcijom aor­te javljaju se rede. Tako su zapaženi: Hor-nerov sindrom, promuklost i paraliza glasnih žica zbog kompresije na levi larin-gealni rekurentni nerv, sindrom gornje šu­plje vene, kompresija traheje ili bronha, pulziranje jednog od sternoklavikularnih zglobova, hemoragija u traheobronhijalno stablo sa hemoptojama, hematemeza zbog rupture aorte u gastrointestinalni trakt, sr­čani blok zbog retrogradnog širenja disek­cije u interatrijalni septum sa kompresijom atrioventrikularnog čvora, kao i kontinuira­ni šum zbog rupture aorte u desnu komo­ru ili pretkomoru ili levu pretkomoru sa sekundarnom srčanom insuficijencijom.

U malom broju slučajeva, oko 1-2%, sa proksimalnom disekcijom može se razviti akutni infarkt srca kao posledica širenja disekcije na koronarne arterije ili zatvara­nja ušća koronarnih arterija intimalnim fla-pom. Kako je ovim procesom najčešće za­hvaćena desna koronarna arterija, to je infarkt donjeg zida znatno češći. Danas u eri lečenja akutnog infarkta srca tromboli-tičkom i antikoagulantnom terapijom, ne-prepoznavanje udruženog infarkta srca i akutne disekcije aorte je najčešće fatalno. Tako su Kamp i saradnici prikazali rani mortalitet od 71% kod 21 slučaja (skuplje­nog u literaturi) sa akutnom disekcijom aorte i posledičnim infarktom srca kod ko­jih je greškom primenjena trombolitička terapija. Zato je neophodno pre primene trombolitičke terapije kod bolesnika sa akutnim infarktom srca uraditi detaljnu anamnezu i klinički pregled, a kod sumnje na disekciju i dodatne dijagnostičke meto­de pre primene trombolitičke terapije.

Pleuralni izliv može biti posledica rup-ture ili curenja disekcije u pleuralni prostor (češće levi), ili kao posledica inflamatorne reakcije oko aorte zahvaćene disekcijom. Širenje disekcije na abdominalnu aortu mo­že dovesti do drugih vaskularnih kompli­kacija. Tako može biti kompromitovana jedna ili obe renalne arterije, što može. do­vesti do ishemije ili infarkta bubrega, što se susreće u oko 5-8% slučajeva. Mezenteri-jalna ishemija ili infarkt takode se mogu desiti kod zahvaćenosti disekcijom abdo-minalne aorte, što se sreće u 3-8% sluča­jeva. Disekcija aorte se može proširiti i na ilijačne arterije i izazvati deficit pulsa nad femoralnim arterijama sa postojećom ishe-mijom donjih ekstremiteta (u 12% slučaje­va). U tim slučajevima može se pogrešno postaviti dijagnoza periferne arterijske em­bolije. Ovakva šarolika klinička slika disek­cije aorte može da imitira različita obolje­nja

Klinička dijagnoza može biti naročito otežana kod bola u grudima bez prisustva promena u rendgenogramu grudnog koša. 

Laboratorijski nalazi

Rutinski laboratorijski testovi kod bole­snika sa disekcijom aorte ne pomažu mno­go u postavljanju dijagnoze. Anemija mo­že nastati zbog značajne hemoragije ili sekvestracije krvi u lažnom lumenu, zatim je blaga do umerena polimorfonuklearna leukocitoza često prisutna u početnim sa­tima disekcije aorte. Nivo laktične dehi-drogenaze i bilirubina ponekad je povišen zbog hemolize krvi u lažnom lumenu. Vrednosti serumske glutamino oksalaceta-tične kiseline i kreatinin kinaze obično su normalne (CK i CK-MB). Nekad CK može biti znatno povišena zbog ishemije mišića. Retka manifestacija disekcije aorte je poja­va diseminovane intravaskularne hemolize. Ovo je verovatno posledica potrošnje trom­bocita ili faktora koagulacije krvi na povr­šini disecirajućeg hematoma. U slučajevima u kojima je disekcijom zahvaćena renalna arterija može se pojaviti hematurija ili skok azotnih materija u krvi. Najnovija biohemij-ska metoda, koja može biti vrlo korisna u dijagnostici disekcije aorte, jeste određi­vanje porasta koncentracije u krvi teških la­

naca miozina glatkih mišićnih ćelija u pr­vih 24 sata od početka disekcije aorte. 

Elektrokardiogram

Elektrokardiografske promené u disek-ciji aorte su nespecifične, ali elektrokardi­ogram u disekciji aorte je značajan iz dva razloga:

  1. odsustvo elektrokardiografskih ishemij-skih promena ili znakova infarkta kod bolesnika sa bolom u grudima treba da pobudi sumnju i na disekciju aorte i
  2. u bolesnika sa proksimalnom disekci-jom aorte elektrokardiogram može da pokaže i postojanje akutnog infarkta sr­ca, kao i znake ishemije zbog kompro-mitovanosti koronarne cirkulacije dise-kujućim hematomom 

Rendgenogram grudnog koša

Rutinski rendgenski snimak grudnog ko­ša često daje važne podatke koji upućuju na disekciju aorte ali i normalan rendgeno­gram ne isključuje postojanje ovog obolje­nja. Mada postoji više rendgenografskih znakova koji upućuju na disekciju aorte, oni su nespecifični i retko dijagnostički. 

Dijagnostičke metode (tehnike)

Kada postoji klinička sumnja, potrebna je hitna i tačna dijagnoza disekcije aorte. Danas su nam na raspolaganju četiri dijag­nostičke metode u koje spadaju: aorto-grafija (slika 3), kontrastna kompjuterizo-vana tomografija (slika 4), magnetna rezo­nanca (MRI) i transtorakalna i transezofa-gealna ehokardiografija.

Lečenje

Terapija disekcije aorte je usmerena ka zaustavljanju progresije disekujućeg hema-toma i sprečavanju fatalnih komplikacija. Bez lečenja smrtnost od disekcije aorte je jako visoka u prvim satima i zbog toga, ka­da postoji opravdana sumnja na postojanje ovog oboljenja, sa medikamentnom terapi­jom se mora odmah započeti. Takvi bole­snici treba da se prime na odeljenje inten­zivne nege gde se moraju primeniti sledeći postupci lečenja (tabela V).

Kombinacija lekova koji se najčešće koriste u svrhu snižavanja krvnog pritiska i smanjenja arterijskog dP/dt jeste Lp. primena Na-nitroprusida i Lp. primena beta adrenergičnih blokatora. Početna do­za Na-nitroprusida obično iznosi 0,5-1,5 mcg/kg/min, i dalje se stalnim monitorisa-njem krvnog pritiska.  Pre inicijalnog agresivnog lečenja takve hipo-tenzije treba brižljivo razmotriti mogućnost postojanja pseduhipotenzije, koja je posle-dica kompromitovanja disekcijom arterij­skih sudova ekstremiteta. Ako je zbog re-fraktarne hipotenzije apsolutno indikovana primena vazopresora, preporučuje se Nore-pinefrin ili Fenilefrin (Phenylephrine). Do­pamin se može davati u vrlo malim dozama radi poboljšanja renalne perfuzije, jer ima nepoželjno dejstvo zbog povećanja dP/dt.

Posle inicijalne medikamentozne tera­pije i hitne dijagnostike, neodložna, hitna hirurška terapija je metoda izbora u leče-nju akutne proksimalne disekcije. 

Udaljeno praćenje svih bolesnika sa di­sekcijom aorte, bez obzira da li su primar­no lečeni hirurški ili medikamentno, zahte-va brižljive i ponavljane kliničke preglede, periodične rendgenograme grudnog koša i serijsko praćenje aorte pomoću CT ske-na, TEE ili MRI, u cilju sprečavanja kasnih komplikacija u koje spadaju pojava redi-skecije, formiranje lokalizovanih aneuri-zmi aorte i progresivna insuficijencija aort­nog zaliska. Ukupna stopa preživljavanja u bolesnika sa disekcijom aorte, koji su preživeli intrahospitalno lečenje, sada je oko 80% za pet godina i oko 40% za 10 go­dina i ne zavisi od tipa disekcije. Oko 1/3 kasnih uzroka smrti su komplikacije di­sekcije, a druge 2/3 zbog drugih bolesti.

Previous Post

Plućna embolija (embolio pulmonum)

Next Post

Edem pluća (oedema pulmonum)

Slični članci

Ovo su najčešći alergeni na našim prostorima

Alergije Najčešći alergeni Alergijske reakcije označavaju imuni odgovor organizma na neku materiju iz spoljašnje sredine, koja obično nije štetna po...

Read more

Dijagnostifikovana mi je bronhijalna astma(alergija potvdjena na grinje,polen,vunu,perije

Dobar dan.Imama 29 godina i dijagnostifikovana mi je bronhijalna astma(alergija potvdjena na grinje,polen,vunu,perije),dobila sam pumpice (simbikort i berodual),redovno odlazim na...

Read more

Mikoplazma pneumonije već 4 godine i IgM antitela

Dobar dan. Molim vas ako moze da mi brzo odgovorite. Imam micoplazmy pneumoniu vec 4 godine IGM pozitivno i ne...

Read more

Žena od 70 godina boluje od bronhitisa i u bolnici je

Žena od 70 godina boluje od bronhitisa i u bolnici je Zena 70-Ttih god boluje od bronhitisa,ali se stanje toliko...

Read more

Bol u predelu trbuha prilikom kašlja

Bol u predelu trbuha prilikom kašlja Postovani, zanima me da li je bol u predelu bronha, ili traheje, prilikom laganog...

Read more

Pre 10 dana sam prelezala upalu pluca koja je bila obostrana

  Pre 10 dana sam prelezala upalu pluca koja je bila obostrana Pre 10 dana sam prelezala upalu pluca koja...

Read more
Load More
Next Post

Edem pluća (oedema pulmonum)

Leave a Reply Cancel reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Aktuelno

Bolesti srca i krvnih sudova (kardiologija)

Kucanje srca u stomaku

Bolesti krvi i hematopoeznog sistema (hematologija)

Neutropenija (sniženi nivo neutrofila u krvi)

Dečje i urodjene bolesti (pedijatrija)

Anorhija (anorchia)

Bolesti organa za varenje (gastroenterologija)

Mučnina (nausea)

Vesti i zanimljivosti

Zbog čega treba da uradite 5D ultrazvuk u trudnoći?

stitna zlezda

Štitna žlezda

Dijabetesna periferna neuropatija

trachisan

Efikasan tretman bola u grlu

  • O nama
  • Marketing
  • Postavljanje tekstova
  • Napomena
  • Kontakt
  • Politika privatnosti

© 2023 Sva prava zadržana | Svi tekstovi portala simptomi.rs predstavljaju autorsko delo registrovano u Zavodu za Intelektualnu svojinu Republike Srbije. Svako neovlašćeno preuzimanje, kopiranje i presnimavanje je kažnjivo zakonom.

No Result
View All Result
  • Naslovna
  • Bolesti i stanja
  • Trudnoća
  • Stomatologija
  • Lekovi
  • Zdrava ishrana
  • Zdravi recepti
  • Hrono ishrana
  • Beba i Vi
  • Prirodno lečenje
  • Joga
  • Radiotalasno skidanje (uklanjanje) mladeza
  • Centar za zbrinjavanje i negu rana

© 2023 Sva prava zadržana | Svi tekstovi portala simptomi.rs predstavljaju autorsko delo registrovano u Zavodu za Intelektualnu svojinu Republike Srbije. Svako neovlašćeno preuzimanje, kopiranje i presnimavanje je kažnjivo zakonom.