Akutni oblik bronhopulmonalne aspergiloze

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza je infiltraciona bolest pluća izazvana gljivicom Aspergillus fumigatus.

Etiopa togeneza

Udisanjem spora gljivice Aspergillus fumigatus koje se zadržavaju u sekretu, naročito u uslovima smanjene fagocito- ze spora, počinje proces oštećenja tki­va. Temperatura ljudskog tela pogoduje rastu gljivice Aspergillus fumigatus, te se stvaraju vegetacioni elementi (hife). U uslovima dužeg zadržavanja gljivice u ljud­skom telu razvija se senzibilizacija, najpre anafilaksijskog tipa, a posle ponovnog unosa antigena aktivišu se mast-ćelije i oslobađaju preformisani medijatori histamin, eozinofilni hemotaksijski faktor, a od novoformiranih medijatora prostaglandini i leukotrijeni. Medijatori povećavaju propu- stljivost krvnih sudova, a eozinofilni i ne- utrofilni leukociti svojim toksičnim medi­jatorima oštećuju tkiva. Kasnije se na već uspostavljenu preosetljivost I tipa nadove- zuje III tip preosetljivosti, uz posredovanje antitela iz klase imunoglobulina G stvore­nih u regionalnim limfnim žlezdama. S jed­ne strane, imunski kompleksi aktivišu komplement i preko anafilatoksina dalje se aktivišu mast-ćelije i održava proces infla- macije, s druge strane i razvoj Artusovog vaskulitisa.

Mesto procesa inflamacije su terminalne bronhiole i limfno tkivo bronha.

Klinička slika

Najčešće u zimskim mesecima nastaju epizode s naglim početkom, jezom, drhta­vicom, povišenom temperaturom tela do 39°C, s napadima kašlja, iskašljavanjem, ponekad s minimalnim hemoptizijama, svi­ranjem u grudima. Karakterističan je braon- kast sputum u kome se mogu naći (mikro­skopski) hife.

Auskultacijski nalaz na oboleloj strani pluća su niskotonski i visokotonski vising i ranoinspirijumski i ekspirijumski pukoti.

Radiografski nalaz su prolazne i trajne nenormalnosti: difuzni infiltrati i lobarni ili segmentni kolapsi plućnog tkiva prola­znog toka, dok proksimalne bronhiektazi- je i fibrozne promene gornjeg lobusa pred­stavljaju trajne promene.

U početku bolesti postoji, ukoliko klinič­kom slikom dominira bronhijalna astma, insuficijencija ventilacije pluća opstrukcio- nog tipa. Ako je reč o kolapsu većeg dela pluća (usled začepljenja mukusnim če­pom), insuficijencija ventilacije pluća po­kazuje restrikcioni tip. Pozni oblici bolesti, kod kojih je već ispoljena fibroza, uglav­nom pokazuju restrikcioni tip insuficijen- cije ventilacije pluća.

Bolest se javlja u pet kliničkih oblika: akutni, remisioni, recidivni, kortikozavisni oblik i sekundarna fibroza pluća. Nažalost, bolest se često ne prepoznaje u akutnom obliku, pa čak ni u nekoliko sledećih reci- divnih pojava. Ponavljanim epizodama oštećuje se plućno tkivo i nastaju fibrozne promene, koje su ireverzibilne.

Dijagnostika

Dijagnostički kriterijumi su:

1.  bronhijalna astma (u mnogim slučajevi­ma),
2.  periferna eozinofilija (veća od 1 000/ mm ),
3.  radiografske nenormalnosti,
4. pozitivan rezultat intradermnog testa na gljivicu Aspergillus fumigatus,
5. povišen titar ukupnog IgE (više od 1 000 IU/mm³),
6. mikroskopskim pregledom nađene hi­fe gljivice Aspergillus fumigatus.

Diferencijalna dijagnoza

1.  bronhijalna astma,
2.  hronični bronhitis,
3.  rekurentna pneumonija,
4.  tuberkuloza pluća
5.  bronhiektazije drugog uzroka.

Lečenje

Lečenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze uglavnom nije zadovoljavaju­će, jer za sada se ne može efikasno uklo­niti gljivica Aspergillus fumigatus i spreči- ti rekolonizacija u bronhu. Za sada ne postoji antimikotična terapija koja bi bila dovoljno efikasna a da pri tome ne bude isuviše toksična. Bez sigurne i efikasne antigljivične terapije ciljevi terapije su sle- deći:

1.  optimalno suzbijanje i uklanjanje astma- tičnih simptoma,
2.  neodložno lečenje kliničkog pogoršanja koje se javlja istovremeno s pojavom radiografskih nenormalnosti,

3- suzbijanje bronhopulmonalnog imuno- patološkog odgovora na gljivicu Asper­gillus fumigatus.

Optimalno suzbijanje i uklanjanje ast- matičnih simptoma veoma je važno, mo­žda još važnije nego kada je bronhijalna astma bez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze. Naime, mukusni čepovi u ko­jima se nalaze hife gljivice Aspergillus fu­migatus lakše se stvaraju u bronhu koji je u spazmu.

Glikokortikoidni lekovi se mogu koristi­ti peroralno u cilju lečenja bronhijalne ast­me, ali i inhalacionim putem, bez bojazni da će se rast gljivice pojačati. Međutim, in- halaciona glikokortikoidna terapija neće mnogo pomoći u lečenju plućnih eozino- filnih infiltrata. U lečenju bronhijalne ast­me mogu se primeniti bronhodilatacioni lekovi iz grupe beta-agonista (salbutamol) ili lekovi iz grupe ksantina.

Neodložna terapija pogoršanja bole­sti praćena radiografskim nenormalnosti­ma sastoji se u primeni velikih doza pred- nisona, oko 0,5-0,75 mg/kg/tt dnev­no, sve dok se promene na radiografiji pluća održavaju i klinička slika i tok bo­lesti ne pokažu da je bolest u povlače­nju. Međutim, ponekad se mukusni če­povi koji uzrokuju lobarni ili segmentni kolaps pluća ne mogu ukloniti ovakvom terapijom, čak ni većim dozama glikokor- tikoidnih lekova. Katkada, pored lečenja prednisonom, bronhodilatacionim leko- vima i fizikalnom terapijom, kojom se olakšava drenaža bronha, neophodna je i bronhoskopija radi uklanjanja mukusnog čepa.

Suzbijanje bronhopulmonalnog imuno- patološkog odgovora na gljivicu Aspergil­lus fumigatus najbolje se sprovodi gliko- kortikoidnom terapijom koja se primenjuje u akutnim epizodama ili pri recidivu bole­sti, u dnevnoj dozi od 0,5-0,75 mg/kg/tt, a u održavanju remisije bolesti oko 10 mg dnevno.

Prognoza

Alergijska bronhopulmonalna aspergi- loza je vrlo teška komplikacija bronhijalne astme. Bolest je obično hroničnog toka, s recidivima plućnih infiltracija i kolapsa po­jedinih delova pluća. Dugotrajna primena glikokortikoidnih lekova može da predu- predi pogoršanje bolesti, ali ne i razvoj bronhiektazija kod većine bolesnika. Kod pojedinih bolesnika nije moguće predvide- ti tok bolesti, tim pre što valja imati na umu štetna dejstva dugotrajne glikokorti- koidne terapije.