Klinička slika urinarnih infekcija?
Klinički znaci i simptomi nisu pouzdani za dijagnostiku i određivanje lokalizacije urinarne infekcije. Mnogi pacijenti sa značajnom bakteriurijom (uključujući i neke sa infekcijama gornjih partija urinarnog trakta) nemaju nikakve simptome bolesti.
Kod bolesnika sa značajnom bakteriurijom i simptomima cistitisa, oko dve trećine ima infekciju donjih partija, a jedna trećina ima klinički nemu infekciju gornjih partija koja se može dokazati kateterižacijom uretera.
Simptomi i znaci pijelonefritisa ne ukazuju uvek na infekciju gornjih partija.
Žene sa akutnom dizurijom i učestalim mokrenjem samo u 60-70% imaju značajnu bakteriuriju, ali većina onih bez značajne bakteriurije takođe ima infekciju bubrega, bešike ili uretre.
Najčešće se manifestuje dizurijom, učestalim mokrenjem i suprapubičnim bolom.
Urin je obično zamućen i neprijatnog mirisa, a u oko 30% pacijenata postoji hematurija (prisustvo krvi u urinu).
Mikroskopskim pregledom urina vide se leukociti i bakterije. Fizikalnim pregledom može postojati samo suprapubična osetljivost. Ako kod pacijentkinje postoje genitalna lezija, vaginalna sekrecija, naročito ako je broj bakterija u urinokulturi manji od 100 000 u ml, treba pomisliti da su uzročnici uretritisa, vaginitisa ili cervicitisa C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Candida ili HSV.
Ako istovremeno postoje povišena temperatura, viša od 38,3°C, mučnina i povraćanje, to obično ukazuje na istovremenu infekciju bubrega, kada postoji i osetljivost u lumbalnom predelu. Ipak, odsustvo ovih simptoma i znakova ne dokazuje da je infekcija ograničena na uretru ili mokraćnu bešiku.
Oko 30% žena sa akutnom dizurijom i učestalim mokrenjem i piurijom ima negativnu urinokulturu. Klinički, kod ovih pacijentkinja se ne može odmah razlikovati da li se radi o uretritisu ili cistitisu. Treba napraviti razliku da li se radi o infekciji uzročnicima koji se prenose seksualnim putem ili bakterijama koje postoje u malom broju. Na infekciju koju uzrokoju Chlamidiae ili N. gonorrhoeae treba pomisliti kada je početak postepen, u odsustvu hematurije i suprapubičnog bola, a simptomi traju više od 7 dana. Anamnestički podatak o nedavnoj promeni seksualnog partnera ili kada postoji mukopurulentni cervicitis, treba da pobudi sumnju da se radi o seksualno prenosivoj bolesti. Izražena hematurija, suprapubični bol, nagli početak bolesti i trajanje simptoma manje od 3 dana, kao i podatak o ranijim urinarnim infekcijama, govore u prilog infekciji čiji je uzročnik E. colii.
Bakteriurija se javlja bar kod 10-15% hospi-alizovanih pacijenata kojima je plasiran urinarni kateter. Rizik od infekcije je 3-5% dnevno.
Osim E. colli najčešći uzrokovači su: Proteus, Pseudomonas,. Klebsidla i Serratia sojevi. Većina ovih sojeva ima značajnu rezistenciju na mnoge antbiotike, u poređenju sa vanbolničkim sojevima. Faktori udruženi sa povećanim rizikom od infekcije su ženski pol, duže trajanje kateterizacije, teško osnovno oboljenje, nepovezan kateter sa kesom i drugi pogrešni postupci prilikom nege, neprimenjivanje sistemske antibiotske terapije.
Infekcija se javlja kada bakterije dođu do bešike, bilo kroz lumen katetera ili kretanjem preko mukoze, van lumena katetera. Intrahospitalni sojevi dospevaju do katetera ili sistema za sakupljanje urina sa ruku osoblja, iz kontaminiranih rastvora za irigaciju, preko kontaminiranih instrumenata ili dezinficijenasa. Bakterije obično ulaze kroz spoj katetera i kese za urin, kreću se ascendentno intralminalno i dospevaju u bešiku za 24-72 sata.
Klinički, većina infekcija u prisustvu katetera se manifestuje minimalnim simptomima, bez febrilnosti, i obično se povlače odstranjivanjem katetera.
Najznačajnija komplikacija je gram-negativna bakterijemija. Ponovljena kateterizacija je najčešći izvor gram-negativne bakterijemije kod hospitalizovanih pacijenata.
Da bi se sprečila infekcija, pacijent ne treba da ima plasiran urinarni kateter duže od dve nedelje, treba koristiti sterilan zatvoren sistem skupljanja, pažljivu, aseptičnu tehniku ubacivanja i manipulacije oko katetera i mere za minimiziranje unakrsne infekcije. Ostale preventivne mere su kratkotrajna sistemska primena antibiotika, lokalna primena periuretralne antibiotske masti i ubacivanje antimikrobnih sredstava u kesu za urin. Uprkos predostrožnosti, kod većine pacijenata kojima je kateter plasiran duže od 2 nedelje, ipak se razvija bakteriurija. Kod ovih pacijenata s preporučuje vađenje katetera i primena antibiotika. Ako se kateter ne odstrani, antibiotska terapija često bude neefikasna, čak dovodi do razvoja rezistentnih sojeva. U ovakvim slučajevima bakteriuriji ne treba pridavati važnost, osim ako se kod pacijenta ne jave simptomi ili preti opasnost od pojave bakterijemije, kada treba primeniti antibiotike. Kod pacijenata koji moraju dugo da nose kateter neophodna je povremena zamena, a terapija se primenjuje samo kad postoje simptomi. Primena antibiotika nema značaja kada postoji samo bakteriurija.
Kako se postavlja dijagnoza urinarnih infekcija?
Veoma značajna dijagnostička procedura je određivanje broja i tipa bakterija u urinu. Postojanje tipičnih bakterija koje uzrokuju urinarnu infekciju u broju većem od 100 000 na jednom ml obično znači infekciju kod pacijenata koji imaju simptome.
Pod određenim okolnostima (primena antibiotika, velika koncentracija ureje, velika osmolalnost, nizak pH), urin inhibiše razmnožavanje bakterija, zbog čega se urinokukurom izoluje mali broj bakterija, iako postoji infekcija. Iz ovih razloga ne treba koristiti antiseptike za pranje periuretralnog predela pre dobijanja uzoraka urina. Veći unos tečnosti i skorašnje mokrenje pre davanja uzorka takođe smanjuju broj bakterija u urinu.
Postoje brze metode detekcije bakteriurije, kao alternativa standardnoj urinokulturi. Ovim metodama detektuje se bakterijski rast fotometrijom, bioluminiscencijom ili drugim načinima, a rezultati se obično dobijaju za 1-2 sata. Od velikog dijagnostičkog značaja može biti mikroskopski pregled urina. Na ovaj način se bakterije detektuju u više od 90% uzoraka, u kojima se urinokukurom nađe 1071 bakterija. Međutim, ako je broj bakterija manji, one se običnom mikroskopijom retko otkrivaju.
Kako se leče urinarne infekcije?
Na uspeh terapije može uticati lokalizacija infekcije. Cistitis se može lečiti jednokratnom primenom antibiotika, dok je za infekcije gornjih partija nekada nedovoljna terapija i u trajanju od 7 dana.
Lečenje u trajanju od 2-6 nedelja je nekada neophodno za eradikaciju permanentnog fokusa infekcije. Kod akutnog cistitisa, u više od 80% uzročnik je E. coli, koja je najčešće osetljiva na većinu antibiotika. Mogu se jednokratno primeniti 4 tablete trimetoprim/sulfametoksazola od 480 mg ili hinoloni (norfloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin). Jednokratna primena 3g amoksicilina je manje efikasna od prethodno pdmenute terapije, naročito ako je infekcija uzrokovana amoksicilin-rezistentnim sojem. Oko 30% sojeva E. coli koji uzrokuju cistitis su amoksicilin-rezistentni.
Prednosti jednokratne primene terapije su manja cena lečenja, pacijent sigurno dobija odgovarajuću terapiju (ne propušta uzimanje antibiotika), ima manje neželjenih efekata i manja je pojava rezistentnih sojeva normalne flore creva, vagine i perinealnog predela.
Međutim, nekoliko studija je pokazalo da su češći recidivi kod jednokratne primene nego kada lečenje traje 3-7 dana, i jednokratna primena ne dovodi do eradikacijee vaginalne kolonizacije E. coli.
Trodnevna terapij a trimetoprim/suifametoksazolom ili hinolonima povećava efikasnost, uz i dalje nizak stepen neželjenih dejstava. Ova terapija se ne preporučuje kod pacijentkinja sa simptomima pijelonefritisa, kada postoje urološke abnormalnosti, kalkuioza ili ako je prethodno postojaia infekcija uzrokovana rezistentnim bakterijama.
Muškarci sa urinarnom infekcijom često imaju urološke abnormalnosti ili hipertrofiju prostate, tako da nisu kandidati za jednokratnu ili trodnevnu terapiju. Kod njih se antibiotici primenkuju 7-14 dana.
Terapija izbora kod žena sa akutnim uretritisom zavisi od uzročnika. Kada je uzrokavać Chlamidia preporučuje se doksiciklin 2 x 100 mg, 7 dana. Kod žena sa akutnim nekomplikovanim pijelonefritisom, bez prateće kalkuloze i uroloških bolesti, najčešći uzročnik je E. coli.
Iako nije određen optimalan način primene i trajanja terapije, obično se preporučuje lečenje trimetoprim/suifametoksazolom u trajanju od 14 dana, ili hinoloni, aminoglikozidi ili cefalosporini III generacije. Ampicilin ili amoksiciiin se ne preporučuju kao inicijalna terapija, s obzirom da je 20-30% sojeva E coli rezistentno in vitro. U nekim predelima, više od 20% sojeva E. coli je rezistentno na trimecoprirn/sulfameroksazol. Kod pacijenata koji ne reaguju na terapiju u roku od 72 h, ili kod kojih dođe do recidiva posle ukidanja terapije, treba tražiti fokuse, kalkulozu ili urološke abnormalnosti. Ako su nalazi negativni, ponovna terapija treba da traje 2-6 nedeija da bi se eliminisao fokus.
Komplikovane urinarne infekcije (zbog kateterizacije, manipulacija, uroloških abnormalnosti, kalkuloze, opstrukcije, imunosupresivnih i bubrežnih bolesti ili dijabetesa) su obično unutarbolničke.
Zato empirijska antibiotska terapija treba da bude širokog spektra. Kod pacijenata sa minimalnim simptomima hinoloni se mogu dati oralno, do dobijanja rezultata urinokulture i antibiograma.
Kod pacijenata sa težim oblikom bolesti, kao što su pijelonefritis i urosepsa, obavezna je hospitalizacija i parenteralna terapija.
Empirijska terapija podrazumeva imipenem ili cefalosporine IV generacije kao monoterapiju; peniciline širokog spektra ili cefalosporine uz aminoglikozide ili ceftazidim. Po dobijanju antibiograma treba, primeniti ciljanu terapiju. Lečenje treba da traje od 7-21 dan, u zavisnosti od težine infekcije. Urinokulture treba ponoviti posle 2-4 nedelje od završetka terapije, da bi se potvrdilo izlečenje. \rudnice sa akutnim cistitisom treba lečiti 3-7 dana amoksicilinom, nitrofurantoinom ili cefalosoporinima. Svim trudnicama treba kontrolisati urin u prvom trimestru, i ako postoji bakteriurija, lečiti pomenutim antibioticima. Posle izlečenja urin treba kontrolisati do porođaja. Pijelonefritis se kod trudnica obavezno leči hospitalno, parenteralno cefalosporinima ili penicilinima širokog spektra. Kod trudnica koje imaju recidive, sa profilaktičkom primenom nitrofurantoina treba nastaviti do kraja trudnoće.
Asimptomatsku bakteriuriju treba dokazati sa bar dve pozitivne urinokulture, a zatim lečiti 7 dana po antibiogramu. Ako ona perzisiira, treba je pratiti bez terapije. Kod pacijenata sa neutropenijom terapija mora da traje duže.
