Iskašljavanje krvi (krv u ispljuvku – hemoptozije)

Pojam hemoptizije označava iskašljavanje krvi iz pluća i traheobronhnog stabla. Može da bude u sklopu drugih znakova bolesti ili da se ispolje samostalno kao prvi (inicijalni) i/ili jedini znak bolesti.

Jedan su od najalarmantnijih simptoma koji skoro uvek dove­de bolesnika do lekara. Iskašljavanje većih količina čiste krvi ranije se obično zvalo hemoptoje.

Prema izgledu iskašljana krv može da bude: svetla, ponekad penušava, što odgo­vara akutno nastalim hemoptizijama, ili tamna, obično delimično koagulisana, što ukazuje da je krv već neko vreme bila u plućima.

Prema količini iskašljane krvi, hemopti­zije mogu biti:

• U vidu tragova krvi u seroznom ili gnojavom ispljuvku,
• U vidu manjih ispljuvaka čiste krvi,
• Obilne (profuzne, masivne), kod kojih bolesnik iskašlje više od 600 ml krvi to­kom 24 sata.

Masivne hemoptizije neposredno ugro­žavaju život bolesnika, zbog iskrvarenja, ili ugušenja sopstvenom krvlju. Nastanak ma­sivnih hemoptizija može da bude veoma nagao. Tokom masivnih hemoptizija bole­snik može u mlazu da iskašlje i više od jed­nog litra krvi ili da krvarenje bude toliko naglo i obilno da preplavi pluća i dovede do letalnog ishoda pre nego što dođe do lekara.

Hemoptizije iz bronha obično naglo pre­staju. Postepeno smanjivanje iskašljavanja s postupnim menjanjem boje iskašljane kr­vi, od svetle ka tamnoj, više ukazuje na procese u plućnom parenhimu za čije eliminisanje je potrebno više vremena.

Ponavljano iskašljavanje krvi može da nastane kod hroničnih bolesti, pre svega onih kod kojih postoji stalna izmenjenost pojedinih delova pluća (npr. u bronhiektazijama) i kod sporo progredirajućih proce­sa u plućima (npr. neoplastični procesi i tu­berkuloza). Ponavljane hemoptizije mogu da budu razlog nastajanja anemije.

Najvažniji uzroci hemoptizija su karci­nom bronha, tuberkuloza, bronhiektazije, mitralne mane i embolija pluća .

Hronični bronhitis relativno često do­vodi do hemoptizija, po pravilu u toku in­fekcija s jačim napadima kašljanja.

Akutne virusne infekcije (grip i si.) mo­gu da oštete i inače zdrave disajne puteve i izazovu iskašljavanje krvi.

Dakle uzroci iskašljavanja krvi mogu da budu bronhiektazije, tuberkuloza, plućni apsces, gljivična oboljenja pluća, peumonije (zapaljenja pluća), embolija pluća, popuštanje leve srčane komore, arterijska hipertenzija, mitralna stenoza,  primarna plućna hipertenzija, atteriovenske malformacije, aneurizma aorte, plućni vaskulitisi (Wegener -ova granulomatoza, Goodpastuer -ov sindrom), idiopatska plućna hemosideroza, inhalisanje agresivnih respiracijskih noksi , strano telo u bronhima, cistična fibroza, endometrioza, parazitoze. 

Hemoptizije su retko jedini znak bronhiektazija i tada je obično reč o posletuberkuloznim bronhiektazijama u gornjim delovima plu­ća. Mogu biti masivne i često se teško za­ustavljaju.

Pneumonije različite etiologije mogu da budu uzrok hemoptizija koje se uklapa­ju u kliničku sliku osnovne bolesti. Obič­no dovode do manjeg iskašljavanja krvi pomešane sa sputumom (najčešćeKlebsi­ella pnemoniae) ili u vidu karakterističnog rubiginoznog ispljuvka(Streptococcuspne­umoniae).

Apsces pluća obično dovodi do tragova krvi u smrdljivomispljuvku, ali je moguće i iskašljavanje čiste krvi, koje može biti i profuzno.

Gljivične infekcije mogu da dovedu do veoma upornih i profuznih hemoptizija. Najčešće je reč o micetomima, kod nas najčešće aspergilusnim, koji nasele neku od ranije postojećih šupljina u plućima, obič­no staru tuberkuloznu kavernu ili bronhi- ektazije.

Kada je reč o tuberkulozi, ponovna manja iskašljavanja krvi više su odlika hroničnih hematogenih oblika ili potiču iz perifokusnog zapaljenja oko manjih fibrokaveoznih žarišta. Mala krvarenja se obično završavaju posle nekoliko krvavih ispljuvaka u toku jednog ili više dana. Obilna krvarenja dešavaju se kod odmakle fibrokazeozne kavernozne tuberkuloze ili kod kazeoznih oblika bolesti. Obimna krvare­nja u obolelih od tuberkuloze obično na­staju iznenada i mogu za nekoliko sekun­di ili minuta da se završe letalnim ishodom, zbog ugušenja iskašljanom krvi ili zbog iskrvarenja.

Karcinom pluća je čest uzrok iskašljava­nja krvi. U 5% bolesnika hemoptizije su pr­vi znak karcinoma bronha, a u 50% jedan od prvih znakova. Karcinom obično u po­četku daje samo tragove krvi u ispljuvku, ređe je reč o potupno krvavom ispljuvku ili jakom krvarenju, koje je obično odlika terminalne faze bolesti, neretko i neposre­dan uzrok umiranja. Inicijalne hemoptizije u karcinomu pluća mogu da nastanu i ka­da se objektivim i rendgenološkim pregle­dima ne uočavaju znaci bolesti.

Metastatski maligni procesi u plućima retko su uzrok iskašljavanja krvi. Iznenadno teško disanje, kašljanje i/ili pleurni bol obično prethode manjim hemoptizijama u slučaju plućne embolije, če­sto, mada ne i uvek, u bolesnika u kojih su vidljivi osnovni razlozi za embolizaciju.

U krizama arterijske hipertenzije može doći do iskašljavanja krvi, posebno u oso­ba sa ožiljcima u plućima koji su vaskularizovani bronhnim arterijama u kojima vla­da pritisak velikog krvotoka. Hemoptizije usled arterijske hipertenzije obično se de­šavaju u starijih osoba i praćene su zuja­njem u ušima, potiljačnom glavoboljom, zaboravnošću i teškim disanjem.

Popuštanje levog srca dovodi do iska­šljavanja ružičastog, penušavog ispljuvka u osoba s ispoljenom dugotrajnijom dispnojom (otežano disanje) i ortopnojom koje su obično postup­no nastale.

Manje iskašljavanje čiste krvi povezane s menstrualnim ciklusom ukazuje na endometriozu.

Aneurizma aorte može, doduše retko, da prvo izazove mala inicijalna krvarenja, a potom i obilno iskašljavanje krvi koje dovodi do letalnog ishoda.

Iskašljavanju krvi doprinosi naporan fi­zički rad, izlaganje prekomernoj toploti i hladnoći, zatim uzimanje acetil-salicilne ki­seline (Aspirin) i lekova sličnog dejstva.