Klinička slika sepse i septičkog šoka
Klasičan opis kliničke slike sepse najviše se, shodno savremenom shvatanju i terminološkoj podeli, može vezati za pojam septikemije, odnosno simptomatske bakterijemije.
Sepsa najčešće ima akutni, povremeno perakutni, rede subakutni ili čak hroničan tok. Fizičkim pregledom obolelog mogu se otkriti znaci bolesti na gotovo svim organskim sistemima, među kojima su najčešći:
♦ znaci oboljenja ishodnog žarišta sepse (fokusa): lumbalni bol kod bolesti bubrega, lokalizovana osetljivost trbuha pri postojanju holecistitisa, adneksitisa ili divertikulitisa, “zagnojena” rana na koži; povremeno je teško razlučiti primarno žarište od sekundarnih, “metastatskih” ognjišta sepse (na primer nalaza na plućima, septičke promene na koži i drugo).
♦ tahipneja (hiperventilacija), uz koju se auskul-tacijom pluća mogu otkriti znaci plućne kondenzacije (septičke pneumonije)
♦ tahikardija, ponekad aritmična srčana radnja, uz
pojavu funkcionih ili organskih šumova, ako je septičkim procesom zahvaćen valvularni (zalisci) aparat srca; znaci srčane insuficijencije takođe mogu biti prisutni u najtežim oblicima bolesti.
♦ hepatosplenomegalija, uvećanje jetre i slezine (meka”septička” slezina),
♦ bledilo tena, ređe blag ikterus uz promene na koži koje najčešće imaju karakter “septičkih metastaza” (pustule, bule, ulceracije, nekroze, eritem – zavisno od izazivača),
♦ petehije i hematomi, vezani za septičko oštećenje endotela, trombocitopeniju i koagulopatiju,
♦ otok zgloba (topao crven) najčešće jednog većeg, ređe više zglobova (septički artritis),
♦ mentalna alteracija (od konfuznosti do gubitka svesti), uz različite neurološke ispade i/ili meningealne znake
Obično ne postoje svi pobrojani klinički znaci sepse. Uz povišenu telesnu temperaturu, tahikardiju i tahipneju češće se sreću splenomegalija i promene na koži. Dosta su ređe i vrlo zloslutne pojave plućnog edema, srčane insuficijencije ili afekcije nervnog sistema. Specifične promene koje se fizikalnim pregledom otkriju, mogu biti značajne i sa aspekta prepoznavanja izazivača oboljenja. Tako inflamirane rane na koži najčešće izaziva stafilokok. Klinički znaci infekcije mokraćnih puteva (lumbalna osetljivost, dizurične tegobe) vezuju se za grupu crevnih gram-negativnih bakterija (ešerihija, proteus, klepsijela) ili enterokoka, kao i oboljenja žučnih puteva, dok infekciju genitalnih organa žene najčešće izazivaju anaerobne i/ili gram-negativne crevne bakterije.
Na sepsu treba misliti kod svakog bolesnika koji uz znake teže lokalizovanè infekcije razvije neke od kliničkih manifestacija “sistemskog inflamatornog odgovora”, kao što su tahipneja i tahikardija, mentalna alteracija ili pad arterijskog krvnog pritiska.
Na razvoj sepse posebno treba misliti u bolesnika kod kojih postoji poremećaj anatomske grade organa, odnosno imunski poremećaji koji olakšavaju naseljavanje patogenim mikroorganizmima, njihov ulazak u krv i diseminaciju. Medu tim bolestima važno mesto zauzimaju teža oboljenja kože (eritrodermije, pemfigus), sistemske bolesti vezivnog tkiva, kod kojih lako nastaju ulceracije na koži i sluznicima (sistemski eritemski lupus, sklerodermija i druge), hronične bolesti urogenitalih organa, digestivnih organa i pluća. Sepsa češće nastaje u dijabetičara i u obolelih od ciroze jetre. Alkoholizam i narkomanija na više načina olakšavaju nastanak sepse. Sepsi su više podložne i osobe koje imaju različite implantate, posebno veštačke srčane zaliske, na kojima se nakon bakterijemije mogu zadržati mikroorganizmi i odatle “sekundarno” rasejati.
Intrahospitalna sepsa najčešće se razvija kod bolesnika koji već imaju teška oboljenja ili kod kojih su izvršeni opsežni hirurški zahvati. Medu predisponirajućim faktorima, pored im unskih poremećaja vezanih za osnovno oboljenje (neu-tropenije, na primer), nalaze se primene imuno-supresivne terapije, glikokortikoida, totalne par-enteralne ishrane, antibiotika širokog spektra, kao i dugotrajno prisustvo intravaskularnih katetera. Izazivači sepse u ovih bolesnika najčešće su mul-tirezistentne “oportunističke”bakterije (Staphylo-cocais epidemidis, Pseudomonas spp, Serratia spp, Acinetobaacr spp), ali se u značajnog broja obolelih (10-15%) mogu naći i gljivice, najčešće roda Candida i Aspergillus. Simptomatologija sepse nastale u bolničkim uslovima nadovezuje se na kliničku sliku postojeće bolesti. Kako obe bolesti često imaju zajedničke karakteristike, na primer povišenu telesnu temperaturu i splenomegaliju, uvećanje slezine (limfomi, sistemske bolesti vezivnog tkiva, različita maligna oboljenja), postojanje sepse se mora dokazati bakteriološkom dijagnostikom, pre svega hemokulturom.
Gljivične sepse najčešće se razvijaju u obolelih sa neutropenijom (smanjenje neutrofila u krvi). Prisustvo intravaskularnog katetera, metabolički poremećaji, opsežni zahvati na gastrointestinalnom traktu i srcu, primena antibiotika širokog spektra i totalna parenteralna ishrana takođe čine faktore rizika za nastanak generalno gljivičnih infekcija. Dugotrajna nerazjašnjena febrilnost, bez željenog odgovora na energičnu terapiju antibioticima, najčešća je manifestacija Candida spp sepse. Ređe se nalaze promene na koži u vidu većih nodusa, endoftalmitis, endokarditis (nakon kardiohirurgije) ili bubrežna insuficijencija.
Perakutni tok sepse manifestuje se slikom septičkog šoka. U infektologiji on je najčešće vezan za infekciju Niesseriom meningitidis, ali se može sresti i u infekcijama izavanim drugim bakterijama posebno u osoba sa poremećajem imuniteta (splenektomija-odstranjena slezina, agranulocitoza i dr.). Septički šok može biti rana manifestacija sepse, ali se može razviti i u okviru već postojeće, verifikovane infekcije.
Bolest, odnosno pogoršanje, počinje naglo, obično drhtavicom koja prethodi skoku temperatura, ali povišenje telesne temperature može i izostati. Ubrzano disanje, tahikardija, pad krvnog pritiska, cijanoza prstiju (“akrocijanoza”), mučnina, povraćanje, prestanak mokrenja i različiti stepeni poremećaja svesti (konfuznost, somnolencija, ređe koma) najčešće su kliničke manifestacije. Na koži koja, u zavisnosti od faze šoka, može biti topla ili hladna, mogu se javiti tipične promene vezane za diseminaciju bakterije (septične metastaze), ali i znaci poremećaja koagulacije u vidu manjih ili većih krvnih podliva.
Razvoj septičkog šoka posebno je teško prepoznati u osoba kod kojih primarno postoji poremećaj svesti, ili se nalaze na veštačkoj ventilaciji. Izrazito sniženje arterijskog pritiska, ako se isključe drugi razlozi, obično ukazuje na prisustvo ovog teškog oblika bolesti.
Evolucija septičkog šoka po pravilu vodi u teška hipoksička oštećenja tkiva, što za posledicu ima otkazivanje vitalnih funkcija organizma, pri čemu su poremećaji srčane, plućne i bubrežne funkcije najčešće neposredno odgovorni za smrtni ishod. Popuštanje funkcije vitalnih organa može se razviti i bez septičkog šoka, pa se u tim slučajevima vezuje za uticaj bakterijskih toksina, kao i primarnih (citokini) i sekundarnih (derivati metabolizma fosfolipida) medijatora septičkog procesa.
Razvoj akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) manifestuje se otežanim i ubrzanim disanjem, uz karakterističan fizikalni nalaz za plućni edem.
Oligurija (smanjeno izlučivanje urina) uz blagu/umerenu hiperazotemiju, proteinuriju i cilindruriju česti su pratioci teških formi sepse, ali ih je povremeno teško razdvojiti od primarnih oboljenja mokraćnih puteva koji su doveli do aastanka sepse.
Izvorište sepse u značajnog broja obolelih može biti u gastrointestinalnom traktu, ali ovaj sistem može biti zahvaćen i toku sepse drugog porekla. Značajan broj infektivnih enteritisa (zapaljenje creva), posebno izazvanih bakterijama roda Salmonella, praćen je prolaznom bakterijemijom.
Divertikuloza i divertikulitis, koje prate bolovi u trbuhu i poremećaj crevnog pražnjenja, najčešće dijareja, takođe mogu biti ishodišta sepse, posebno u starijih osoba. Tumori creva, najčešće kolona, koji se mogu dugo razvijati bez karakterističnih tegoba (anemija, nisko serumsko gvožde, osećaj umora) otvaraju put bakterijskoj dislokaciji pa se uz njih razvija sepsa izazvana gram-negativnim bakterijama ili enterokokom.
“Stres ulkus” je čest pratilac teške sepse. Profuzna krvarenja koja ga prate, mogu dovesti bolesnika do stanja hemoragijskog šoka sa teškim posledicama.
Neurološke manifestacije sepse nastaju zbog diseminacije mikroorganizama ali i zbog hemodinamskih i metaboličkih promena koje prate ovo teško oboljenje. Septičke metastaze mogu zahvatiti različite strukture centralnog nervnog sistema, pa slika cerebritisa, apscesa mozga i/ili bakterijskog meningoencefalitisa može biti deo kliničkog nalaza. U sepsi dužeg toka može se razviti motorna neuropatija.
Povišen ili snižen broj leukocita i/ili pojava mladih formi ovih ćelija, deo je definicije SIRS-a, u okviru kojeg se nalazi i sepsa.
Leukocitoza, sa izrazitom dominacijom neutrofila se sreće u ranoj fazi sepse izazvane gram-pozitivnim bakterijama (stafilokok, streptokok, enterokok), dok je leukopenija (smanjenje leukocita) češće vezana za sepsu izazvanu crevnim gram-negativnim bacilima (E coli, Klebsiellla spp i si).
Blaga/umerena trombocitopenija (smanjenje trombocita) često prati sepsu, pri čemu je izrazita u toku koagulopatije (DIK), kada su sniženi faktori koagulacije (produženo parcijalno tromboplastinsko vreme), snižen nivo fibrinogena uz pojavu D-dimera, odnosno degradacionih produkata fibrina.
Anemija je vezana za subakutnu fazu sepse i prati je snižen nivo gvožđa, uz nizak transferin. Hemoliza je najčešće vezana za sepse izazvane anaerobnim bakterijama.
Ubrzana sedimentacija eritocita, povišen nivo fibrinogena, alfa 2 globulina i C reaktivnog proteina su nespecifični pokazatelji zapaljenja, i po pravilu su prisutni i u sepsi. Nivo prokalcitonina je specifičniji pokazatelj bakterijskih infekcija koji je izrazito povišen u sepsi, a ređe u inflamacijama neinfektivne geneze.
Hiperbilirubinemija (povećan bilirubina) se javlja zbog hemolize (raspadanje eritrocita) ili je posledica složenog oštećenja jetre u sepsi, kao i lako/umereno povišena aktivnost transaminaza.
U fazi septičkog šoka aktivnost transaminaza zbog hipoksije jetre može biti izrazito povišena (više desetina puta), kao i drugih enzima koji prate nekrozu jetrine ćelije.
Pogoršanje glikoregulacije, praćeno hiperglikemijom (povišen nivo šećera u krvi), do razvoja ketoacidoze sreće se kod dijabetičara, dok je hipoglikemija relativno retka. Hipoalbuminemija se sreće u sepsi dužeg trajanja, dok je nivo lipida (zbog razgradnje masnog tkiva) obično povišen.
